Seguro médico y costos: Guía completa

Una guía en lenguaje sencillo sobre cómo funciona el seguro médico en los Estados Unidos: qué significan realmente las primas, los deducibles y los máximos de gastos de bolsillo, en qué se diferencian las redes y los tipos de plan, cuándo puede inscribirse, qué se cubre sin costo y qué hacer ante denegaciones, facturas sorpresa y costos que no puede pagar. Para cualquier persona que esté eligiendo un plan, usando uno o tratando de entender una factura.

Cifras clave de un vistazo

Cómo funciona el seguro médico

El seguro médico reparte el costo de la atención médica entre muchas personas. La mayoría de los afiliados paga todos los meses y usa relativamente poca atención en un año determinado, lo que cubre las facturas grandes de los pocos que sufren un accidente o una enfermedad grave. El objetivo no es tanto ahorrar dinero en la atención de rutina como protegerlo de una factura que de otro modo podría arruinarlo económicamente, como una hospitalización, una cirugía o un tratamiento contra el cáncer.

A cambio de su pago mensual, un plan se compromete a pagar una parte del costo de los servicios cubiertos, según las tarifas que ha negociado con los médicos y hospitales de su red. Su parte depende del diseño del plan: cuánto paga usted antes de que el plan empiece a compartir los costos, cuánto paga por cada consulta o receta y lo máximo que podría pagar en un año. Estas condiciones se reinician cada año del plan, que en la mayoría de los planes individuales es el año calendario y en los planes a través del empleo puede seguir el año de beneficios del empleador.

El seguro también influye en cómo usted usa la atención médica. Decide qué proveedores están dentro de la red, qué servicios necesitan aprobación previa y qué medicamentos están en su lista de medicamentos cubiertos. Entender esas reglas antes de necesitar atención es lo más útil que puede hacer, y todo plan debe entregarle un Resumen de Beneficios y Cobertura (Summary of Benefits and Coverage), un documento estándar que facilita comparar los planes lado a lado.

Malentendidos comunes

Algunas creencias causan muchas facturas evitables. Tener seguro no significa que todos los servicios estén cubiertos, ni que un servicio cubierto sea gratuito; es posible que aún deba un deducible, un copago o un coseguro. Un copago no significa que haya pagado todo si en la misma consulta se prestaron otros servicios. Una Explicación de Beneficios no es una factura. Las redes no son fijas, así que un médico que estaba dentro de la red el año pasado puede no estarlo este año. Y no tener seguro no significa que no pueda recibir atención de emergencia, porque las salas de emergencias deben evaluar y estabilizar a todas las personas.

De dónde proviene la cobertura y cuándo puede inscribirse

La mayoría de los estadounidenses menores de 65 años obtiene cobertura a través de un empleador, ya sea el suyo o el de un familiar. Otros compran un plan en el Mercado de Seguros Médicos (Health Insurance Marketplace) en HealthCare.gov o en el mercado de su estado, donde los ahorros según los ingresos del hogar pueden reducir las primas y, en algunos planes, los deducibles y copagos. Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) cubren a muchas personas de bajos ingresos, niños, personas embarazadas y algunas personas con discapacidades, con reglas que varían según el estado. Medicare cubre a la mayoría de las personas de 65 años o más y a algunas personas más jóvenes con discapacidades.

Los adultos jóvenes generalmente pueden permanecer en el plan de uno de sus padres hasta cumplir 26 años, estén o no casados, vivan o no en casa y dependan o no económicamente de ellos. Si deja un empleo, es posible que pueda conservar el plan de su empleador por un tiempo limitado bajo COBRA, aunque normalmente usted paga la prima completa, lo que puede hacer que un plan del Mercado sea la opción más barata. Perder la cobertura a través del empleo también abre un período de inscripción especial en el Mercado.

Medicaid, CHIP y Medicare en resumen

Cada estado administra Medicaid dentro de las reglas federales, por lo que quién califica y qué se cubre varía de un estado a otro; muchos estados han ampliado Medicaid a más adultos de bajos ingresos. CHIP cubre a niños de familias cuyos ingresos son demasiado altos para Medicaid pero que no pueden pagar una cobertura privada. Medicare tiene varias partes: la Parte A cubre la atención hospitalaria, la Parte B cubre las consultas médicas y la atención ambulatoria, y la Parte D cubre los medicamentos recetados, mientras que los planes Medicare Advantage son planes privados que combinan estas partes, generalmente con sus propias redes. Algunas personas califican tanto para Medicare como para Medicaid.

Inscripción abierta e inscripción especial

No puede inscribirse en la mayoría de los planes privados cuando quiera. Los planes del Mercado tienen un período de inscripción abierta cada otoño, con fechas exactas que dependen de su estado, y los planes a través del empleo tienen su propia inscripción abierta fijada por el empleador. Fuera de esos períodos, necesita un evento de vida que califique, como perder otra cobertura, mudarse, casarse, o tener o adoptar un bebé, lo que generalmente le da 60 días para elegir un plan. Medicaid y CHIP son diferentes: puede solicitarlos en cualquier época del año.

No cumplir una fecha límite puede dejarlo sin seguro durante meses, así que anote sus fechas de inscripción en su calendario e informe los cambios de vida al Mercado sin demora. Revise su plan cada año en lugar de dejar que se renueve automáticamente, porque las primas, las redes y las listas de medicamentos cubiertos cambian, y un plan que le convenía el año pasado puede no convenirle ahora. Su plan actual debe enviarle un aviso de los cambios para el próximo año, y vale la pena leerlo antes de decidir quedarse.

Primas, deducibles, copagos y coseguro

Cuatro términos determinan la mayor parte de lo que usted paga. La prima es la cantidad que paga cada mes por la cobertura, use o no algún servicio. El deducible es lo que paga por los servicios cubiertos cada año antes de que el plan empiece a pagar su parte de la mayoría de los costos. Un copago es una cantidad fija en dólares por un servicio cubierto, como una consulta médica o una receta. El coseguro es su parte porcentual del costo de un servicio cubierto, generalmente después de haber alcanzado el deducible.

Estos elementos se compensan entre sí. Un plan con una prima baja suele tener un deducible más alto, lo que significa que usted paga una mayor parte de sus costos hasta que haya gastado una cantidad determinada. Un plan con una prima más alta suele tener un deducible más bajo y copagos más pequeños. Ninguno es mejor en general; la elección correcta depende de cuánta atención espera usar y de qué tan bien podría afrontar una factura grande.

Comparar los planes solo por la prima es el error más común. Una mejor manera es calcular un año completo: doce meses de primas, más lo que pagaría por la atención que espera usar, más lo que pagaría en un año malo. Muchos planes también cubren servicios preventivos indicados antes de que alcance el deducible, y algunos cubren ciertas consultas o medicamentos con un copago antes del deducible, así que lea los detalles.

Un ejemplo sencillo

Imagine, solo como ilustración, un plan con un deducible de $2,000 y un coseguro del 20 por ciento. Si tiene un procedimiento cubierto dentro de la red con un costo permitido de $5,000, pagaría los primeros $2,000 para alcanzar su deducible y luego el 20 por ciento de los $3,000 restantes, es decir, $600, para un total de $2,600. El plan pagaría los otros $2,400. Si después necesitara más atención ese año, seguiría pagando el 20 por ciento hasta alcanzar su máximo de gastos de bolsillo, después de lo cual el plan pagaría la totalidad de los servicios cubiertos dentro de la red. Las cifras reales de su plan serán distintas.

El máximo de gastos de bolsillo: su red de seguridad

El máximo de gastos de bolsillo, o límite de gastos de bolsillo, es lo máximo que tiene que pagar por los servicios cubiertos dentro de la red en un año del plan. Una vez que lo alcanza, su plan paga el 100 por ciento del costo de los servicios cubiertos dentro de la red durante el resto de ese año. Es la cifra que lo protege en un año malo, lo que la convierte en una mejor guía de sus costos en el peor de los casos que la prima.

Su deducible, copagos y coseguro por servicios cubiertos dentro de la red cuentan para el límite. Sus primas mensuales no cuentan, ni tampoco la atención fuera de la red en la mayoría de los planes, ni los servicios que el plan no cubre. Los planes del Mercado y la mayoría de los demás planes tienen un tope que se fija cada año según las reglas federales, y los planes familiares tienen un límite individual y uno familiar, de modo que un miembro de la familia con costos altos no tiene que alcanzar solo la cifra familiar completa.

Lleve el control de lo que ha pagado mediante el portal en línea de su plan o los estados de Explicación de Beneficios. Si ha alcanzado o está cerca del límite al final del año del plan, puede ser conveniente programar la atención cubierta que necesite antes de que el año se reinicie, cuando el deducible vuelve a empezar desde cero. Si tiene una afección grave o continua, esta cifra merece tanta atención como la prima al elegir un plan.

Redes y tipos de plan

La red de un plan es el grupo de médicos, hospitales, laboratorios y farmacias que han aceptado tarifas fijas con él. La atención dentro de la red le cuesta menos y cuenta para su máximo de gastos de bolsillo. La atención fuera de la red generalmente cuesta mucho más y, en algunos tipos de plan, no está cubierta en absoluto excepto en una emergencia. Los proveedores fuera de la red también pueden facturarle el saldo (balance billing), es decir, cobrarle la diferencia entre su precio y lo que paga el plan, aunque la ley federal ahora lo limita en muchas situaciones. Si recibe una factura inesperada de un proveedor fuera de la red, comuníquese con su plan antes de pagarla.

Los tipos de plan se diferencian principalmente en qué tan estricta es la red y en si necesita remisiones. Una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) generalmente cubre solo la atención dentro de la red, excepto en emergencias, y suele exigir una remisión de su médico de atención primaria para ver a un especialista. Una Organización de Proveedores Exclusivos (EPO) también cubre solo la atención dentro de la red excepto en emergencias, pero a menudo no exige remisiones. Una Organización de Proveedores Preferidos (PPO) le permite ver a proveedores fuera de la red a un costo más alto, generalmente sin remisiones. Un plan de Punto de Servicio (POS) combina ambos: paga menos dentro de la red y generalmente necesita remisiones para ver especialistas.

Cómo verificar si un proveedor está en la red

Los directorios se desactualizan y las redes cambian de un año a otro, así que consulte el directorio en línea de su plan y luego llame al proveedor para confirmarlo. Pregunte por el lugar específico, no solo por el médico, porque un profesional puede trabajar en sitios con distinta situación de red. Para una cirugía programada, pregunte si el cirujano, el anestesiólogo, el laboratorio y el centro están todos dentro de la red. No dé por hecho que un proveedor está en la red porque lo vea un amigo con otro plan. En una emergencia, nunca busque un hospital dentro de la red: vaya al más cercano.

Cómo elegir un plan adecuado

Empiece por lo que sabe del año que viene. Haga una lista de los médicos que quiere conservar, los medicamentos que toma con regularidad, cualquier procedimiento o embarazo planificado y cualquier afección crónica que implique consultas o pruebas periódicas. Luego compare cada plan con esa lista: ¿están sus médicos dentro de la red, están sus medicamentos en el formulario y en qué nivel, y cuánto costaría en total la atención que espera recibir?

Los planes del Mercado se agrupan en categorías de metal que reflejan cómo se reparten los costos, no la calidad de la atención. En promedio, los planes Bronce pagan alrededor del 60 por ciento de los costos cubiertos, los Plata alrededor del 70 por ciento, los Oro alrededor del 80 por ciento y los Platino alrededor del 90 por ciento, y usted paga el resto mediante deducibles, copagos y coseguro. Los planes Bronce tienen las primas más bajas y los costos más altos cuando usa atención; los Platino, lo contrario. Los planes catastróficos, con primas muy bajas y deducibles muy altos, solo están disponibles para personas menores de 30 años o con una exención por dificultades económicas.

Si sus ingresos le permiten recibir ahorros adicionales llamados reducciones de costos compartidos, estos se aplican solo a los planes Plata y pueden hacer que el deducible y los copagos de un plan Plata sean mucho más bajos que los de la versión estándar. La cantidad de ayuda disponible en el Mercado depende de sus ingresos y de reglas que pueden cambiar, así que consulte las cifras del año en curso cuando presente su solicitud.

Planes a través del empleo

Si su empleador ofrece varias opciones, se aplica la misma comparación. Fíjese en el costo total anual, no solo en la cantidad que le descuentan de cada cheque de pago, y verifique si una opción con deducible alto incluye un aporte del empleador a una Cuenta de Ahorros para la Salud, que puede compensar parte del deducible. Pregunte a la oficina de beneficios sobre cualquier cosa que no entienda antes de la fecha límite de inscripción, porque normalmente no puede cambiar de plan a mitad de año sin un evento de vida que califique.

Atención preventiva sin costo

Según la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act, ACA), los planes del Mercado y la mayoría de los planes a través del empleo deben cubrir un conjunto de servicios preventivos sin cobrar copago ni coseguro, incluso antes de que alcance su deducible, cuando usa un proveedor dentro de la red. Algunos planes antiguos protegidos por derechos adquiridos (grandfathered) están exentos. Muchas personas no reciben atención preventiva porque suponen que cuesta dinero, cuando en la mayoría de los planes es gratuita dentro de la red. HealthCare.gov mantiene listas de los servicios preventivos cubiertos para adultos, para mujeres y para niños, que vale la pena revisar antes de su próximo chequeo.

Los servicios cubiertos incluyen las pruebas de detección y la orientación que el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU. (US Preventive Services Task Force) califica con A o B, las vacunas de rutina y los servicios indicados para mujeres y para niños, como las consultas de control del niño sano. Algunos ejemplos son la medición de la presión arterial, las pruebas de detección de cáncer recomendadas a las edades recomendadas, la detección de la depresión y las vacunas contra la gripe. La cobertura sigue las edades e intervalos recomendados, por lo que una prueba hecha antes o con más frecuencia de lo recomendado puede no ser gratuita.

Hay una trampa común. Si en una consulta preventiva se descubre un problema, o usted plantea una nueva inquietud, las pruebas o el tratamiento posteriores pueden facturarse como atención de diagnóstico, con sus costos compartidos habituales. Al hacer la cita, diga que la consulta es un chequeo preventivo y, antes de que le hagan pruebas adicionales, pregunte si se facturarán como preventivas o de diagnóstico. Si le cobran un servicio que usted cree que es preventivo, pregunte al plan si se codificó correctamente antes de pagar.

Cobertura de medicamentos recetados

Cada plan tiene un formulario, su lista de medicamentos cubiertos, que generalmente se agrupa en niveles. Los niveles más bajos, a menudo los genéricos, cuestan menos; los niveles más altos, como los medicamentos de marca y los especializados, cuestan más. Algunos medicamentos necesitan autorización previa antes de que el plan los pague, y algunos planes usan terapia escalonada, que le pide probar primero una opción de menor costo. Si un medicamento que necesita no está en el formulario, usted o su médico pueden pedirle al plan una excepción.

Los medicamentos genéricos son una de las formas más confiables de ahorrar. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) exige que un genérico tenga el mismo principio activo, la misma concentración, la misma forma farmacéutica y la misma vía de administración que el medicamento de marca. Pregunte a su médico o farmacéutico si un genérico o una alternativa de nivel más bajo le funcionaría, si un suministro de 90 días o una farmacia de pedidos por correo reduce el costo y si el precio en efectivo de la farmacia es más bajo que su precio con seguro. Si no puede pagar un medicamento de marca, pregunte por los programas de asistencia al paciente de los fabricantes.

Los planes de medicamentos de Medicare tienen sus propias protecciones. La insulina cubierta no cuesta más de $35 por el suministro de un mes con Medicare, y la cobertura de medicamentos de Medicare ahora incluye un tope anual de gastos de bolsillo en medicamentos, que se fija cada año. Sea cual sea su cobertura, dígale a su médico si no puede pagar un medicamento en lugar de saltarse dosis, partir pastillas o dejar de tomarlo, ya que suspender de repente algunos medicamentos es peligroso. Evite los sitios web que venden medicamentos recetados sin receta.

Reclamaciones, Explicaciones de Beneficios y apelaciones

Después de recibir atención, el proveedor envía una reclamación a su plan, y el plan le envía una Explicación de Beneficios (EOB). La EOB no es una factura. Muestra la cantidad que facturó el proveedor, la cantidad permitida que el plan ha acordado pagar por ese servicio, lo que pagó el plan y lo que le corresponde a usted. Las personas con Medicare Original reciben en su lugar un Resumen de Medicare (Medicare Summary Notice).

La EOB es su mejor herramienta para detectar errores de facturación. Espere a recibirla antes de pagar la factura de un proveedor y luego compare ambas: verifique las fechas, los servicios y los nombres de los proveedores, y llame a su plan si la cantidad de la factura es mayor que la responsabilidad del paciente que indica la EOB. Si una EOB incluye atención que nunca recibió, comuníquese con su plan de inmediato, ya que puede ser una señal de robo de identidad médica. Guarde las EOB del año, sobre todo si usa una HSA o una FSA.

Si se deniega una reclamación o una solicitud de aprobación, la EOB o la carta de denegación indica un motivo y explica cómo apelar. Tiene derecho a una apelación interna, en la que el plan reconsidera su decisión; en la mayoría de los planes debe presentarla dentro de los 180 días siguientes al aviso de denegación. Si el plan mantiene la denegación, puede pedir una revisión externa independiente, generalmente dentro de 4 meses, y la decisión del revisor es obligatoria para el plan. Los casos urgentes pueden revisarse en un plazo más rápido y acelerado.

Cómo lograr que una apelación cuente

Lea con atención el motivo de la denegación, porque muchas denegaciones se deben a documentos faltantes o a la codificación y no a si usted necesitaba la atención. Pida al consultorio de su médico que revise la codificación y que escriba una carta que explique por qué el servicio es médicamente necesario. Envíe copias, no originales, lleve un registro de cada llamada con fechas y nombres, y anote la fecha límite de la apelación. Muchas personas nunca apelan, y sin embargo las apelaciones suelen tener éxito cuando se aporta la información que faltaba.

Facturas sorpresa, estimados de precios y ayuda con los costos

La Ley Sin Sorpresas (No Surprises Act), vigente desde el 1 de enero de 2022, protege a la mayoría de las personas contra las facturas médicas sorpresa. Para la atención de emergencia, usted no paga más que los costos compartidos dentro de la red de su plan, incluso en un hospital fuera de la red. Cuando recibe atención programada en un hospital o centro quirúrgico dentro de la red, los proveedores fuera de la red, como anestesiólogos o radiólogos, generalmente no pueden facturarle el saldo. Las ambulancias aéreas están cubiertas por estas protecciones; las ambulancias terrestres no.

Para cierta atención programada, un proveedor fuera de la red puede pedirle que firme un formulario de aviso y consentimiento mediante el cual renuncia a estas protecciones. Léalo con atención y no lo firme bajo presión; no está obligado a hacerlo. Si no tiene seguro o decide pagar por su cuenta, tiene derecho a un estimado de buena fe de los costos antes de la atención programada, y si la factura final supera el estimado en al menos $400, puede disputarla. Guarde el estimado. Si cree que una factura incumple las reglas, comuníquese con su plan y con la Línea de Ayuda Sin Sorpresas (No Surprises Help Desk) al 1-800-985-3059.

Si no puede pagar una factura del hospital, pida a la oficina de facturación su política de asistencia financiera. Los hospitales sin fines de lucro deben tener una política por escrito y ponerla a disposición del público, y muchos ofrecen ayuda con los deducibles y el coseguro a pacientes con seguro, además de a quienes no tienen seguro. Pida una factura detallada, compárela con su EOB, presente la solicitud incluso después de que llegue una factura y pida que se suspenda el cobro mientras se revisa su solicitud. La mayoría de los hospitales ofrecen planes de pago sin intereses, que suelen ser una mejor opción que una tarjeta de crédito con intereses altos.

HSA y FSA

Dos tipos de cuentas le permiten reservar dinero antes de impuestos para gastos médicos. Una Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA) exige que esté inscrito en un plan de salud con deducible alto que sea elegible para una HSA. El dinero de una HSA es suyo: se transfiere de un año a otro, se queda con usted si cambia de empleo y puede usarse para gastos médicos calificados en cualquier momento. Una Cuenta de Gastos Flexibles (FSA) se establece a través de un empleador y no exige un tipo de plan en particular, pero en general el dinero que no se usa se pierde, aunque algunos empleadores permiten un breve período de gracia o una pequeña transferencia al año siguiente.

Los límites de aportes de ambas cuentas los fija el Servicio de Impuestos Internos (IRS) y se actualizan cada año. Bien usadas, estas cuentas reducen el costo real de la atención, porque usted paga anteojos, recetas, copagos y deducibles con dinero libre de impuestos. Calcule los costos previsibles antes de elegir la cantidad de su FSA, para no aportar más de lo que probablemente gastará, y verifique la fecha límite de su FSA antes de que termine el año del plan. Guarde los recibos de todas las compras hechas con cualquiera de las dos cuentas.

Usar el dinero de una HSA para gastos no médicos puede generar impuestos y multas. Tampoco puede aportar a una HSA una vez que esté inscrito en Medicare, lo cual es importante para las personas que trabajan después de los 65 años. Si está cerca de la edad de Medicare o tiene una situación complicada, un profesional de impuestos puede explicarle cómo encaja una HSA. Sea cual sea la cuenta que tenga, su saldo nunca debe decidir si recibe atención urgente; atienda primero la emergencia y después los trámites.

Cambios de vida y lista anual de verificación del seguro

Vale la pena planificar varios eventos de vida porque cambian sus opciones. Cumplir 26 años pone fin a la elegibilidad para el plan de uno de sus padres y abre un período de inscripción especial. Perder un empleo, mudarse a una nueva zona, casarse, divorciarse y tener o adoptar un bebé pueden permitirle cambiar de plan, generalmente dentro de 60 días, y un cambio en los ingresos puede cambiar la ayuda que recibe en el Mercado o hacerlo elegible para Medicaid. Acercarse a los 65 años significa planificar su paso a Medicare, que tiene sus propios períodos de inscripción y multas por inscripción tardía si no los cumple, así que infórmese mucho antes de su cumpleaños.

Un embarazo, un nuevo diagnóstico de una afección crónica o una cirugía programada también son momentos para leer su plan con atención: verifique el máximo de gastos de bolsillo, la red, las reglas de autorización previa y la cobertura de medicamentos, y hable pronto con el consultorio de su médico. Si el costo le impide recibir la atención que necesita, dígaselo a su médico, a su farmacéutico o a la oficina de facturación del hospital, porque a menudo hay opciones más baratas o programas de asistencia. Nunca retrase la atención de emergencia por el costo.

• Antes de la inscripción: haga una lista de sus médicos, medicamentos y atención prevista, y compárela con cada plan
• Compare el costo total anual: primas más atención prevista más el máximo de gastos de bolsillo
• Verifique que sus médicos, su hospital y su farmacia sigan dentro de la red el próximo año
• Programe su chequeo preventivo sin costo y las pruebas de detección recomendadas
• Guarde en su teléfono los números de servicios al afiliado y de la línea de enfermería de su plan
• Guarde las EOB, facturas y recibos en un solo lugar y compare cada factura con su EOB
• Use el dinero de la FSA antes de la fecha límite y revise los aportes a la HSA
• Informe los cambios de vida al Mercado o a su empleador dentro del plazo

Todas las guías de este tema

• Primas, deducibles y copagos: cómo separar la evidencia del ruido
• La evidencia sobre Máximo de gastos de bolsillo, sin exageraciones
• Atención dentro y fuera de la red: lo que respaldan las recomendaciones publicadas
• Cómo leer una Explicación de Beneficios: lo que respaldan las recomendaciones publicadas
• Cuidado preventivo sin costo: lo que respaldan las recomendaciones publicadas
• Inscripción abierta e inscripción especial: lo que respaldan las recomendaciones publicadas
• HSA y FSA: lo que realmente dice la evidencia
• Facturas médicas sorpresa: cómo separar la evidencia del ruido
• La evidencia sobre Cómo reducir el costo de los medicamentos recetados, sin exageraciones
• Asistencia financiera del hospital: cómo separar la evidencia del ruido

Preguntas frecuentes

¿El plan con la prima más baja es la opción más barata?

No necesariamente. Una prima baja suele venir con un deducible alto, así que usted paga más por su cuenta cuando usa atención médica. Sume doce meses de primas, el costo de la atención que espera usar y el máximo de gastos de bolsillo para un año malo. Para las personas con necesidades médicas regulares, un plan con una prima más alta suele ser más barato en general.

¿Mis primas cuentan para mi deducible o mi máximo de gastos de bolsillo?

No. Las primas son el precio de tener cobertura y no cuentan para ninguno de los dos. Su deducible, copagos y coseguro por servicios cubiertos dentro de la red cuentan para el máximo de gastos de bolsillo. La atención fuera de la red y los servicios que el plan no cubre generalmente tampoco cuentan.

¿Cuál es la diferencia entre un copago y un coseguro?

Un copago es una cantidad fija en dólares por un servicio cubierto, como una tarifa fija por una consulta médica o una receta. El coseguro es un porcentaje del costo, como el 20 por ciento, y generalmente se aplica después de que ha alcanzado su deducible. Un plan puede usar copagos para algunos servicios y coseguro para otros, así que revise su Resumen de Beneficios y Cobertura.

¿Puedo inscribirme en un seguro médico en cualquier momento?

En la mayoría de los planes privados, no. Los planes del Mercado y los planes a través del empleo tienen un período anual de inscripción abierta, y fuera de él necesita un evento de vida que califique, como perder la cobertura, mudarse, casarse o tener un bebé, lo que generalmente le da 60 días para elegir un plan. Medicaid y CHIP aceptan solicitudes en cualquier época del año.

¿Mi chequeo anual es realmente gratuito?

En los planes del Mercado y la mayoría de los planes a través del empleo, los servicios preventivos recomendados, incluidos un chequeo anual, las vacunas de rutina y las pruebas de detección a las edades recomendadas, se cubren sin copago ni coseguro cuando consulta a un proveedor dentro de la red. Si se plantea o se descubre un problema nuevo, las pruebas y el tratamiento posteriores pueden facturarse como atención de diagnóstico, con sus costos habituales.

¿Debo ir a un hospital dentro de la red en una emergencia?

No. En una emergencia médica, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Según la ley federal, usted no paga más que sus costos compartidos dentro de la red por la atención de emergencia, incluso en un hospital fuera de la red, y las salas de emergencias deben evaluarlo y estabilizarlo sin importar su situación de seguro. Resuelva las dudas de facturación después.

¿Qué debo hacer con una Explicación de Beneficios?

Guárdela y compárela con la factura del proveedor antes de pagar. Verifique las fechas, los servicios y los nombres de los proveedores, y llame a su plan si la factura le pide más de lo que la EOB dice que usted debe. Si incluye atención que nunca recibió, infórmelo a su plan de inmediato. En sí misma no es una factura.

Mi plan denegó una reclamación. ¿Vale la pena apelar?

A menudo, sí. Muchas denegaciones se deben a información faltante o errores de codificación. Lea el motivo, pida al consultorio de su médico que revise la codificación y envíe una carta de necesidad médica, y presente una apelación interna, generalmente dentro de 180 días. Si no da resultado, puede solicitar una revisión externa independiente, cuya decisión el plan debe acatar.

¿Cuál es la diferencia entre una HSA y una FSA?

Una HSA exige un plan con deducible alto elegible para una HSA; el dinero es suyo, se transfiere cada año y lo acompaña de un empleo a otro. Una FSA la ofrece un empleador con cualquier plan, pero en general el dinero se pierde si no se gasta antes de la fecha límite, salvo el período de gracia o la transferencia que se permita. Ambas le permiten pagar gastos médicos con dinero antes de impuestos.

¿Qué puedo hacer si no puedo pagar la factura del hospital?

Pida a la oficina de facturación su política de asistencia financiera y una solicitud; los hospitales sin fines de lucro deben tener una, y los pacientes con seguro a menudo también pueden calificar. Pida una factura detallada y compárela con su EOB. Pida que se suspenda el cobro mientras presenta la solicitud, verifique si califica para Medicaid y pregunte por un plan de pago sin intereses antes de usar una tarjeta de crédito.

Cuándo hablar con un médico

Nunca retrase la atención de emergencia por el costo o por la situación de la red: llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana si tiene dolor en el pecho, dificultad para respirar, señales de un derrame cerebral, sangrado intenso o una lesión grave, porque las salas de emergencias deben evaluarlo y estabilizarlo sin importar el seguro. Si el costo le impide recibir atención o tomar un medicamento, dígaselo a su médico o farmacéutico en lugar de dejarlo, ya que suspender de repente algunos medicamentos es peligroso. No espere a una consulta preventiva si tiene síntomas nuevos o preocupantes; consulte a su médico sin demora. Llame a Poison Control (Control de Intoxicaciones) al 1-800-222-1222 si alguien toma demasiado de un medicamento, y llame o envíe un mensaje de texto al 988 en una crisis de salud mental.

De dónde proviene esto

• HealthCare.gov — Health insurance basics
• HealthCare.gov — Out-of-pocket maximum/limit
• HealthCare.gov — Health insurance plan and network types
• HealthCare.gov — Preventive care benefits for adults
• HealthCare.gov — Special Enrollment Period
• HealthCare.gov — Appealing a health plan decision
• HealthCare.gov — Health Savings Account (HSA)
• CMS — No Surprises: Understand your rights against surprise medical bills
• CMS — Good Faith Estimate
• Medicare.gov — How Medicare drug coverage works

Cómo se elaboró esta página

Cada cifra, recomendación y advertencia de esta página se toma de las guías indicadas en De dónde procede. Nada de lo que aparece aquí se deduce, resume ni generaliza más allá de lo que publican esos organismos: cuando dan una cifra, es su cifra, y cuando no dicen nada, nosotros tampoco. Las páginas se regeneran cada vez que cambia el registro de origen. La revisión de un profesional clínico identificado, cuando se ha realizado, aparece al principio de la página junto con la fecha.

Aviso médico

Este artículo es información general, no consejo médico. No puede tener en cuenta sus antecedentes, medicamentos ni circunstancias personales. Hable siempre con su médico, farmacéutico u otro profesional de la salud calificado antes de hacer cambios que afecten su tratamiento, y nunca deje de buscar atención médica por algo que haya leído aquí. En una emergencia, llame al 911.