Remisiones y autorización previa

Puntos clave

• Remisión: los planes HMO por lo general exigen una de su médico de atención primaria antes de ver a un especialista; muchos planes PPO no
• Autorización previa: aprobación de la aseguradora necesaria por adelantado para algunas pruebas, procedimientos y medicamentos
• El cambio más útil: Pregunte en el consultorio de su médico si se necesita una remisión o autorización previa, y si ya se envió.
• El error más común: Pedir cita con un especialista antes de consultar las reglas de remisión de su plan.
• Consulte a un médico si se aplica a usted alguna de las señales indicadas en “Cuándo buscar ayuda” más abajo.

Por qué importa

Saltarse un paso obligatorio puede dejarlo con la factura completa, y conocer sus derechos marca la diferencia entre esperar y reclamar.

Las cifras, en un solo lugar

Cifras publicadas sobre Remisiones y autorización previa

Medida	Cifra
Remisión	los planes HMO por lo general exigen una de su médico de atención primaria antes de ver a un especialista; muchos planes PPO no
Autorización previa	aprobación de la aseguradora necesaria por adelantado para algunas pruebas, procedimientos y medicamentos
Si se la niegan	tiene derecho a una apelación interna y, si no prospera, a una revisión externa independiente
Explanation of Benefits (EOB, Explicación de Beneficios)	un estado de cuenta de su aseguradora que muestra lo que se facturó, lo que se pagó y lo que usted podría deber; no es una factura
Solicitudes urgentes	pueden revisarse en un plazo más rápido (acelerado)

Lo que ayuda

• Pregunte en el consultorio de su médico si se necesita una remisión o autorización previa, y si ya se envió
• Guarde los números de referencia, las fechas y los nombres de las personas con quienes habla
• Compare cada factura con su EOB antes de pagar, y pregunte por cualquier cosa que no coincida
• Avise a su médico si los síntomas empeoran mientras espera, ya que eso puede cambiar la urgencia

Qué evitar

• Pedir cita con un especialista antes de consultar las reglas de remisión de su plan
• Suponer que el silencio significa aprobación, ya que las solicitudes sí se pierden
• Aceptar una negativa sin preguntar por qué y si conviene apelar
• Pagar una factura antes de que llegue la EOB

En profundidad

Las remisiones y las autorizaciones previas son dos controles distintos que a menudo se confunden. Una remisión (referral) es un paso clínico: su médico de atención primaria decide que usted necesita un especialista y envía una solicitud, a veces con sus expedientes. Algunos planes, sobre todo las HMO y los planes de punto de servicio (point-of-service), la exigen antes de pagar la atención de un especialista. La autorización previa (prior authorization) es un paso del seguro: su plan revisa una prueba, un procedimiento, un medicamento o un equipo propuestos y decide por adelantado si lo cubrirá.

Los planes usan la autorización previa para comprobar que un servicio sea médicamente necesario y cumpla con sus criterios de cobertura, y para orientar la atención hacia opciones que consideran igual de eficaces y menos costosas. En la práctica, significa que el consultorio de su médico envía información clínica, el plan la revisa y usted recibe una aprobación, una solicitud de más información o una denegación. Por lo general, el consultorio del médico se encarga de los trámites, pero quien recibe la factura si se omite un paso obligatorio es usted.

Si se niega una solicitud, usted tiene derecho a apelar. En la mayoría de los planes, puede pedir al plan que reconsidere su decisión mediante una apelación interna y, si eso no funciona, puede pedir una revisión externa independiente a cargo de una organización que no tiene relación con el plan. Medicare y Medicaid tienen sus propios procesos de apelación. Muchas denegaciones se revierten cuando se aporta más información, así que una primera negativa suele ser el comienzo de una conversación y no la respuesta final.

Signos y síntomas

• El consultorio de un especialista le pide un número de remisión antes de darle una cita
• Una prueba o un procedimiento programado se pospone mientras se "espera al seguro"
• Su farmacia le dice que una receta necesita autorización previa
• Recibe una carta que dice que un servicio fue negado o que no es médicamente necesario
• Una Explicación de Beneficios muestra una reclamación negada por falta de remisión

Causas y factores de riesgo

• Planes que exigen una remisión de atención primaria para las consultas con especialistas
• Estudios de imágenes costosos, como resonancias magnéticas (MRI), tomografías computarizadas (CT) o tomografías por emisión de positrones (PET)
• Cirugías programadas, estadías en el hospital y algunos procedimientos ambulatorios
• Medicamentos especializados y de marca, o dosis más altas de lo normal
• Equipo médico duradero, atención médica en el hogar y algunas terapias
• Atención fuera de la red que se le pide al plan que cubra

Cómo se verifica

Para averiguar qué se necesita, empiece por los documentos de su plan. El Resumen de Beneficios y Cobertura (Summary of Benefits and Coverage) y el documento completo del plan indican qué servicios necesitan una remisión o una autorización previa. La línea de servicios para afiliados de su plan, su cuenta en línea y el consultorio de su médico pueden confirmar las reglas para un servicio específico. Pida el número de autorización o de remisión una vez que se emita, y anote cuánto tiempo es válido y cuántas consultas cubre.

Cuando se niega una solicitud, el aviso debe explicar el motivo y cómo apelar. Léalo con atención: las denegaciones a menudo se deben a información faltante, a un problema de codificación o a una política que exige probar primero otro tratamiento. A veces su médico puede pedir una conversación entre colegas (peer-to-peer) con el revisor médico del plan, enviar expedientes adicionales o explicar por qué las alternativas que prefiere el plan no son adecuadas para usted.

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Cuándo buscar ayuda

No espere una aprobación o una cita con el especialista si los síntomas empeoran de forma marcada: dolor nuevo o que aumenta, sangrado, pérdida de peso o cualquier cosa que le asuste. Comuníquese con su médico el mismo día, y llame al 911 ante una emergencia, que nunca requiere autorización previa.

De dónde proviene esto

• HealthCare.gov — Referral
• HealthCare.gov — Preauthorization
• HealthCare.gov — Appealing a health plan decision

Cómo se elaboró esta página

Cada cifra, recomendación y advertencia de esta página se toma de las guías indicadas en De dónde procede. Nada de lo que aparece aquí se deduce, resume ni generaliza más allá de lo que publican esos organismos: cuando dan una cifra, es su cifra, y cuando no dicen nada, nosotros tampoco. Las páginas se regeneran cada vez que cambia el registro de origen. La revisión de un profesional clínico identificado, cuando se ha realizado, aparece al principio de la página junto con la fecha.

Aviso médico

Este artículo es información general, no consejo médico. No puede tener en cuenta sus antecedentes, medicamentos ni circunstancias personales. Hable siempre con su médico, farmacéutico u otro profesional de la salud calificado antes de hacer cambios que afecten su tratamiento, y nunca deje de buscar atención médica por algo que haya leído aquí. En una emergencia, llame al 911.