获得转诊和事先授权
在看专科医生，或让检查、治疗获得承保之前可能需要的步骤：初级保健医生的转诊、保险公司的批准，以及随后的福利说明。
最后修订
要点总结
- 转诊: HMO 计划通常要求看专科医生前先由初级保健医生转诊；许多 PPO 计划则不需要
- 事先授权: 部分检查、手术和药物需要事先获得保险公司批准
- 最有用的一项改变： 询问医生诊所是否需要转诊或事先授权，以及是否已经提交.
- 最常见的错误： 未查看保险计划的转诊规定就预约专科医生.
- 出现以下情况请就医 您符合下方“何时寻求帮助”中的任何一种情况。
为什么重要
跳过必需的步骤可能让您承担全部费用，而了解自己的权利，决定了您是在干等还是在主动跟进。
数字汇总
| 指标 | 数值 |
|---|---|
| 转诊 | HMO 计划通常要求看专科医生前先由初级保健医生转诊；许多 PPO 计划则不需要 |
| 事先授权 | 部分检查、手术和药物需要事先获得保险公司批准 |
| 如果被拒 | 您有权提出内部申诉；如果申诉失败，可申请独立的外部审查 |
| Explanation of Benefits（福利说明，EOB） | 保险公司出具的说明，列出收费金额、已支付金额以及您可能需要支付的金额；它不是账单 |
| 紧急申请 | 可以按加急时限更快审核 |
有帮助的做法
- 询问医生诊所是否需要转诊或事先授权，以及是否已经提交
- 保留参考编号、日期和与您通话的人员姓名
- 付款前把每张账单与 EOB 核对，有不符之处要询问
- 如果在等待期间症状加重，告诉您的医生，因为这可能改变紧急程度
应避免的做法
- 未查看保险计划的转诊规定就预约专科医生
- 以为没有回音就是批准了，因为申请确实会丢失
- 不问原因、也不问是否应该申诉就接受拒绝
- 在 EOB 寄到之前就支付账单
深入了解
转诊和事先授权是两个不同的关卡，常常被混淆。转诊是一个临床步骤：您的初级保健医生决定您需要看专科医生，并发出申请，有时还会附上您的病历。有些计划，尤其是 HMO（健康维护组织）和 POS（定点服务）计划，要求先有转诊，才会支付专科医疗费用。事先授权是一个保险步骤：您的计划审查拟进行的检查、手术或操作、药物或设备，并事先决定是否承保。
保险计划利用事先授权来核实某项服务是否具有医疗必要性并符合其承保标准，并引导医疗选择它们认为同样有效且费用更低的方案。实际上，这意味着您的医生诊所提交临床信息，计划进行审查，然后您会收到批准、补充信息的要求或拒绝。手续通常由医生诊所办理，但如果漏掉了必需的步骤，收到账单的却是您。
如果申请被拒绝，您有申诉的权利。对于大多数计划，您可以通过内部申诉要求计划重新考虑；如果失败，您可以要求由与该计划无关的机构进行独立的外部审查。Medicare（联邦医疗保险）和 Medicaid（联邦医疗补助）有各自的申诉程序。许多拒绝在补充更多信息后会被推翻，所以第一次被拒绝往往是沟通的开始，而不是最终答复。
体征和症状
- 专科医生诊所要求提供转诊编号后才肯为您预约
- 已经安排好的检查或操作因“等待保险”而被推迟
- 您的药房说某张处方需要事先授权
- 您收到一封信，说某项服务被拒绝或不具有医疗必要性
- 福利说明（Explanation of Benefits）显示某项索赔因缺少转诊而被拒绝
病因和风险因素
- 要求先由初级保健医生转诊才能看专科的计划
- MRI、CT 或 PET 扫描等昂贵的影像检查
- 计划中的手术、住院和某些门诊操作
- 特种药物和品牌药，或高于常规的剂量
- 耐用医疗设备、居家医疗护理和某些治疗
- 要求计划承保的网络外医疗
如何核实
要弄清楚需要办理什么手续，先从您的计划文件开始。福利和承保范围摘要（Summary of Benefits and Coverage）以及完整的计划文件会列出哪些服务需要转诊或事先授权。您计划的会员服务电话、您的在线账户和您的医生诊所可以确认某项具体服务的规定。一旦签发了授权或转诊编号，请索取该编号，并记下其有效期以及涵盖的就诊次数。
当申请被拒绝时，通知必须说明原因以及如何申诉。请仔细阅读：拒绝往往是因为缺少信息、编码问题，或者某项政策要求先尝试另一种治疗。您的医生有时可以要求与计划的医疗审查员进行同行对话（peer-to-peer），提交更多病历，或者解释为什么计划首选的替代方案不适合您。
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接下来去哪里
何时寻求帮助
如果症状急剧加重——新出现或加剧的疼痛、出血、体重下降，或任何让您害怕的情况——不要等待批准或专科预约。请当天联系您的医生；紧急情况请拨打 911，急诊永远不需要事先授权。
信息来源
- HealthCare.gov — Referral
- HealthCare.gov — Preauthorization
- HealthCare.gov — Appealing a health plan decision
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