রেফারেল ও পূর্বানুমোদন পাওয়া

মূল বিষয়গুলো

• রেফারেল: HMO প্ল্যানে বিশেষজ্ঞ দেখানোর আগে সাধারণত আপনার প্রাইমারি কেয়ার ডাক্তারের রেফারেল লাগে; অনেক PPO প্ল্যানে লাগে না
• পূর্বানুমোদন (প্রায়র অথরাইজেশন): কিছু পরীক্ষা, পদ্ধতি ও ওষুধের জন্য আগেভাগেই বিমা প্রতিষ্ঠানের অনুমোদন প্রয়োজন
• সবচেয়ে কাজের একক পরিবর্তন: রেফারেল বা পূর্বানুমোদন প্রয়োজন কি না এবং তা পাঠানো হয়েছে কি না আপনার ডাক্তারের অফিসকে জিজ্ঞেস করুন.
• সবচেয়ে সাধারণ ভুল: আপনার প্ল্যানের রেফারেল নিয়ম না দেখে বিশেষজ্ঞের অ্যাপয়েন্টমেন্ট বুক করা.
• ডাক্তার দেখান যদি নিচের "কখন সাহায্য নেবেন" অংশের কোনো লক্ষণ আপনার ক্ষেত্রে প্রযোজ্য হয়।

কেন এটি গুরুত্বপূর্ণ

প্রয়োজনীয় কোনো ধাপ বাদ পড়লে পুরো বিলই আপনার ঘাড়ে পড়তে পারে, আর নিজের অধিকার জানা থাকলে অপেক্ষা করা আর পিছু লেগে থাকার মধ্যে পার্থক্য হয়।

সংখ্যাগুলো, এক জায়গায়

রেফারেল ও পূর্বানুমোদন পাওয়া-এর প্রকাশিত পরিসংখ্যান

পরিমাপ	পরিসংখ্যান
রেফারেল	HMO প্ল্যানে বিশেষজ্ঞ দেখানোর আগে সাধারণত আপনার প্রাইমারি কেয়ার ডাক্তারের রেফারেল লাগে; অনেক PPO প্ল্যানে লাগে না
পূর্বানুমোদন (প্রায়র অথরাইজেশন)	কিছু পরীক্ষা, পদ্ধতি ও ওষুধের জন্য আগেভাগেই বিমা প্রতিষ্ঠানের অনুমোদন প্রয়োজন
প্রত্যাখ্যাত হলে	আপনার অভ্যন্তরীণ আপিলের অধিকার আছে, এবং তা ব্যর্থ হলে একটি স্বাধীন বাহ্যিক পর্যালোচনার অধিকার
Explanation of Benefits (EOB)	আপনার বিমা প্রতিষ্ঠানের একটি বিবরণী যা দেখায় কত বিল করা হয়েছে, কত পরিশোধ হয়েছে এবং আপনার কত দিতে হতে পারে; এটি বিল নয়
জরুরি অনুরোধ	দ্রুততর, ত্বরান্বিত সময়সীমায় পর্যালোচনা করা যায়

যা সাহায্য করে

• রেফারেল বা পূর্বানুমোদন প্রয়োজন কি না এবং তা পাঠানো হয়েছে কি না আপনার ডাক্তারের অফিসকে জিজ্ঞেস করুন
• রেফারেন্স নম্বর, তারিখ এবং যাঁদের সঙ্গে কথা বলেন তাঁদের নাম লিখে রাখুন
• পরিশোধের আগে প্রতিটি বিল আপনার EOB-এর সঙ্গে মিলিয়ে দেখুন, এবং না মিললে প্রশ্ন করুন
• অপেক্ষার সময় উপসর্গ খারাপ হলে আপনার ডাক্তারকে জানান, কারণ এতে জরুরিতার মাত্রা বদলাতে পারে

যা এড়াবেন

• আপনার প্ল্যানের রেফারেল নিয়ম না দেখে বিশেষজ্ঞের অ্যাপয়েন্টমেন্ট বুক করা
• ধরে নেওয়া যে কোনো উত্তর না আসা মানে অনুমোদন, কারণ অনুরোধ হারিয়ে যায়
• কেন এবং আপিল করা উচিত কি না তা না জিজ্ঞেস করে প্রত্যাখ্যান মেনে নেওয়া
• EOB আসার আগে বিল পরিশোধ করা

বিস্তারিত

রেফারেল ও পূর্বানুমোদন (প্রায়র অথরাইজেশন) দুটি আলাদা চেকপয়েন্ট, যা প্রায়ই গুলিয়ে ফেলা হয়। রেফারেল একটি চিকিৎসাগত ধাপ: আপনার প্রাইমারি কেয়ার ডাক্তার ঠিক করেন যে আপনার একজন বিশেষজ্ঞ দরকার এবং একটি অনুরোধ পাঠান, কখনো আপনার রেকর্ডসহ। কিছু প্ল্যান, বিশেষ করে HMO (হেলথ মেইনটেন্যান্স অর্গানাইজেশন) ও পয়েন্ট-অব-সার্ভিস প্ল্যান, বিশেষজ্ঞের চিকিৎসার খরচ দেওয়ার আগে এটি চায়। পূর্বানুমোদন একটি বিমা-সংক্রান্ত ধাপ: আপনার প্ল্যান প্রস্তাবিত কোনো পরীক্ষা, প্রক্রিয়া, ওষুধ বা সরঞ্জাম পর্যালোচনা করে আগে থেকেই ঠিক করে এটি কভার করবে কি না।

প্ল্যানগুলো পূর্বানুমোদন ব্যবহার করে যাচাই করতে যে একটি সেবা চিকিৎসাগতভাবে প্রয়োজনীয় এবং তাদের কভারেজের মানদণ্ড মেনে চলে, এবং চিকিৎসাকে এমন বিকল্পের দিকে নিয়ে যেতে যেগুলোকে তারা সমান কার্যকর ও কম ব্যয়বহুল মনে করে। বাস্তবে এর মানে আপনার ডাক্তারের অফিস চিকিৎসাগত তথ্য জমা দেয়, প্ল্যান তা পর্যালোচনা করে, এবং আপনি একটি অনুমোদন, আরও তথ্যের অনুরোধ বা একটি প্রত্যাখ্যান পান। সাধারণত ডাক্তারের অফিসই কাগজপত্র সামলায়, কিন্তু প্রয়োজনীয় কোনো ধাপ বাদ পড়লে বিলটি আপনার কাছেই আসে।

কোনো অনুরোধ প্রত্যাখ্যাত হলে, আপনার আপিলের অধিকার আছে। বেশির ভাগ প্ল্যানে আপনি একটি অভ্যন্তরীণ আপিলের মাধ্যমে প্ল্যানকে পুনর্বিবেচনা করতে বলতে পারেন, আর তাতে কাজ না হলে প্ল্যানের সঙ্গে সম্পর্কহীন একটি প্রতিষ্ঠানের মাধ্যমে স্বাধীন বাহ্যিক পর্যালোচনা চাইতে পারেন। Medicare ও Medicaid-এর নিজস্ব আপিল প্রক্রিয়া আছে। আরও তথ্য দেওয়া হলে অনেক প্রত্যাখ্যান উল্টে যায়, তাই প্রথম প্রত্যাখ্যান প্রায়ই চূড়ান্ত উত্তর নয়, বরং একটি আলোচনার শুরু।

লক্ষণ ও উপসর্গ

• বিশেষজ্ঞের অফিস আপনাকে বুক করার আগে একটি রেফারেল নম্বর চায়
• "বিমার অপেক্ষায়" থাকার কারণে নির্ধারিত কোনো পরীক্ষা বা প্রক্রিয়া পিছিয়ে দেওয়া হয়
• আপনার ফার্মেসি বলে যে একটি প্রেসক্রিপশনের জন্য পূর্বানুমোদন লাগবে
• আপনি একটি চিঠি পান যাতে বলা থাকে কোনো সেবা প্রত্যাখ্যাত বা চিকিৎসাগতভাবে প্রয়োজনীয় নয়
• একটি Explanation of Benefits (সুবিধার ব্যাখ্যা)-এ দেখা যায় রেফারেল না থাকার কারণে একটি দাবি প্রত্যাখ্যাত হয়েছে

কারণ ও ঝুঁকির কারণ

• যেসব প্ল্যানে বিশেষজ্ঞ ভিজিটের জন্য প্রাইমারি কেয়ারের রেফারেল লাগে
• MRI, CT বা PET স্ক্যানের মতো ব্যয়বহুল ইমেজিং
• পরিকল্পিত অস্ত্রোপচার, হাসপাতালে থাকা এবং বহির্বিভাগের কিছু প্রক্রিয়া
• স্পেশালটি ও ব্র্যান্ড-নামের ওষুধ, অথবা স্বাভাবিকের চেয়ে বেশি ডোজ
• টেকসই চিকিৎসা সরঞ্জাম (ডিউরেবল মেডিকেল ইকুইপমেন্ট), হোম হেলথ কেয়ার এবং কিছু থেরাপি
• আউট-অব-নেটওয়ার্ক চিকিৎসা যা প্ল্যানকে কভার করতে বলা হয়

কীভাবে যাচাই করা হয়

কী লাগবে তা বুঝতে, আপনার প্ল্যানের নথিপত্র দিয়ে শুরু করুন। Summary of Benefits and Coverage (সুবিধা ও কভারেজের সারসংক্ষেপ) এবং পূর্ণাঙ্গ প্ল্যান নথিতে কোন সেবার জন্য রেফারেল বা পূর্বানুমোদন লাগে তার তালিকা থাকে। আপনার প্ল্যানের মেম্বার সার্ভিসেস লাইন, আপনার অনলাইন অ্যাকাউন্ট এবং আপনার ডাক্তারের অফিস নির্দিষ্ট কোনো সেবার নিয়ম নিশ্চিত করতে পারে। অনুমোদন বা রেফারেল দেওয়া হলে এর নম্বরটি চেয়ে নিন, এবং এটি কত দিন বৈধ ও কতগুলো ভিজিট কভার করে তা লিখে রাখুন।

কোনো অনুরোধ প্রত্যাখ্যাত হলে, নোটিশে অবশ্যই কারণ এবং কীভাবে আপিল করবেন তা ব্যাখ্যা করতে হবে। এটি মনোযোগ দিয়ে পড়ুন: প্রত্যাখ্যান প্রায়ই আসে তথ্যের ঘাটতি, কোডিং-সংক্রান্ত সমস্যা অথবা এমন কোনো নীতি থেকে যার জন্য আগে অন্য চিকিৎসা চেষ্টা করতে হয়। আপনার ডাক্তার কখনো প্ল্যানের মেডিকেল পর্যালোচকের সঙ্গে একটি পিয়ার-টু-পিয়ার (চিকিৎসকে-চিকিৎসকে) আলোচনার অনুরোধ করতে, অতিরিক্ত রেকর্ড জমা দিতে, অথবা প্ল্যানের পছন্দের বিকল্পগুলো কেন আপনার জন্য উপযুক্ত নয় তা ব্যাখ্যা করতে পারেন।

সম্পর্কিত বিষয়

• Medicare ও Medicaid আপিল: প্রকাশিত নির্দেশিকা যা সমর্থন করে (Medicare ও Medicaid)
• Explanation of Benefits পড়া নিয়ে প্রমাণ, অতিরঞ্জন ছাড়া (স্বাস্থ্যবিমা ও খরচ)
• ফিজিক্যাল থেরাপি সেবা নিয়ে নির্দেশিকা আসলে কী বলে (পুনর্বাসন)
• সুবিধা ও আর্থিক সহায়তা: গুজব থেকে প্রমাণ আলাদা করা (দীর্ঘমেয়াদি রোগ)

এরপর কোথায় যাবেন

• রেফারেল ও পূর্বানুমোদন পাওয়া: মানুষ আসলে যে প্রশ্নগুলো করেন
• পাঁচ মিনিটে রেফারেল ও পূর্বানুমোদন পাওয়া
• স্বাস্থ্যসেবা ব্যবহার: সম্পূর্ণ নির্দেশিকা
• দ্বিতীয় মতামত নেওয়া: গুজব থেকে প্রমাণ আলাদা করা
• হাসপাতাল থেকে ছাড়া পাওয়া নিয়ে প্রমাণ, অতিরঞ্জন ছাড়া

কখন সাহায্য নেবেন

উপসর্গ তীব্রভাবে খারাপ হলে — নতুন বা বাড়তে থাকা ব্যথা, রক্তপাত, ওজন হ্রাস, বা আপনাকে ভীত করে এমন যেকোনো কিছু — অনুমোদন বা বিশেষজ্ঞের অ্যাপয়েন্টমেন্টের অপেক্ষা করবেন না। সেদিনই আপনার ডাক্তারের সঙ্গে যোগাযোগ করুন, এবং জরুরি অবস্থায় 911-এ কল করুন, যার জন্য কখনোই পূর্বানুমোদন লাগে না।

এটি কোথা থেকে এসেছে

• HealthCare.gov — Referral
• HealthCare.gov — Preauthorization
• HealthCare.gov — Appealing a health plan decision

এই পৃষ্ঠা যেভাবে তৈরি হয়েছে

ওপরের প্রতিটি সংখ্যা, সুপারিশ ও সতর্কবার্তা এটি কোথা থেকে নেওয়া অংশে উল্লেখিত নির্দেশিকা থেকে নেওয়া। এই পেজের কিছুই ওই সংস্থাগুলোর প্রকাশিত তথ্যের বাইরে অনুমান, সংক্ষেপ বা সাধারণীকরণ করা হয়নি: তারা যেখানে কোনো সংখ্যা দেয়, সেটি তাদেরই সংখ্যা, আর যেখানে তারা নীরব, আমরাও নীরব। মূল রেকর্ড বদলালেই পেজগুলো নতুন করে তৈরি হয়। কোনো নির্দিষ্ট চিকিৎসকের অনুমোদন হয়ে থাকলে তা তারিখসহ পেজের শুরুতে দেখানো হয়।

চিকিৎসা-বিষয়ক দায়মুক্তি

এই নিবন্ধটি সাধারণ তথ্য, চিকিৎসা পরামর্শ নয়। এটি আপনার নিজের ইতিহাস, ওষুধ বা পরিস্থিতি বিবেচনা করতে পারে না। আপনার চিকিৎসায় প্রভাব ফেলে এমন কোনো পরিবর্তনের আগে সবসময় আপনার ডাক্তার, ফার্মাসিস্ট বা অন্য কোনো যোগ্য স্বাস্থ্য পেশাদারের সঙ্গে কথা বলুন, এবং এখানে পড়া কোনো কিছুর কারণে চিকিৎসা পরামর্শ নিতে কখনো দেরি করবেন না। জরুরি অবস্থায় 911-এ কল করুন।