Medicare y Medicaid: Guía completa

Una guía en lenguaje sencillo sobre cómo funcionan Medicare, Medicaid y CHIP, quién reúne los requisitos, cuándo inscribirse, qué cubre y cuánto cuesta cada parte, y cómo apelar una decisión. Es para cualquier persona que se acerca a los 65 años, que vive con una discapacidad o con ingresos limitados, o que ayuda a uno de sus padres o a un hijo a obtener cobertura.

Cifras clave de un vistazo

Medicare y Medicaid: dos programas diferentes

Medicare y Medicaid tienen nombres parecidos, se crearon con la misma ley en 1965 y ambos están supervisados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS). Fuera de eso, son muy diferentes. Medicare es un seguro médico federal basado principalmente en la edad o la discapacidad. Si tiene 65 años o más, o es menor y tiene una discapacidad que reúne los requisitos, por lo general puede obtenerlo sin importar sus ingresos. Medicaid es un programa conjunto federal y estatal para personas con ingresos y recursos limitados. Cada estado administra su propio programa de Medicaid dentro de las reglas federales, por lo que los requisitos, los beneficios e incluso el nombre del programa pueden variar de un estado a otro.

La diferencia importa porque los dos programas responden a preguntas distintas. Medicare pregunta: "¿Tiene la edad suficiente o tiene una discapacidad?". Medicaid pregunta: "¿Son sus ingresos y, en algunos casos, sus ahorros lo bastante bajos?". Muchas personas reúnen los requisitos para uno y no para el otro, y algunas reúnen los requisitos para ambos. A quienes tienen ambos se les llama personas con doble elegibilidad (dual eligible), y en su caso Medicaid puede cubrir muchos de los costos que Medicare deja pendientes.

El Programa de Seguro Médico para Niños (Children's Health Insurance Program, CHIP) funciona junto con Medicaid. Cubre a niños de familias que ganan demasiado para Medicaid pero que no pueden pagar fácilmente un seguro privado. Al igual que Medicaid, lo administra cada estado, y puede solicitarlo en cualquier época del año. Muchos padres nunca lo averiguan porque suponen que un hogar donde se trabaja gana demasiado, pero los límites de ingresos para los niños suelen ser más altos que para los adultos. En algunos estados, CHIP también cubre a las personas embarazadas.

Esta guía repasa cada programa por separado: qué cubre, cuánto cuesta, cuándo puede inscribirse y qué hacer cuando algo sale mal. A lo largo de la guía se repite un mismo consejo: obtenga ayuda gratuita e imparcial de su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros Médicos (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) antes de tomar una decisión difícil de revertir. Los consejeros del SHIP son empleados y voluntarios capacitados que no venden seguros y que conocen las reglas de su estado.

• Medicare: federal, principalmente para personas de 65 años o más y algunas personas más jóvenes con discapacidades, enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) o ELA
• Medicaid: federal y estatal, para personas con ingresos limitados; las reglas varían según el estado
• CHIP: federal y estatal, para niños sin seguro de hasta 19 años de edad en familias con ingresos modestos
• Doble elegibilidad: personas que tienen Medicare y Medicaid a la vez

Quién reúne los requisitos para Medicare

La mayoría de las personas pasan a ser elegibles para Medicare al cumplir 65 años. También puede reunir los requisitos antes si ha recibido beneficios por discapacidad del Seguro Social durante un periodo determinado, si tiene enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante) o si tiene ELA (esclerosis lateral amiotrófica, también llamada enfermedad de Lou Gehrig). Las personas con ELA obtienen Medicare en cuanto comienzan sus beneficios por discapacidad.

Ser elegible para Medicare no es lo mismo que obtener la Parte A gratis. La mayoría de las personas no pagan prima por la Parte A porque ellas o su cónyuge pagaron impuestos de Medicare mientras trabajaron durante al menos 10 años. Si no es su caso, es posible que aún pueda comprar la Parte A pagando una prima mensual. La Parte B, la parte de seguro médico, tiene una prima mensual para casi todas las personas, y quienes tienen ingresos más altos pagan más. Los montos exactos de la prima y del deducible cambian cada año, así que consulte las cifras vigentes en Medicare.gov en lugar de basarse en las del año anterior.

Algunas personas quedan inscritas automáticamente. Si ya recibe beneficios del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario (Railroad Retirement Board) cuando cumple 65 años, por lo general queda inscrito en las Partes A y B y su tarjeta le llega por correo unos meses antes. Si todavía no recibe esos beneficios, en general tiene que inscribirse usted mismo a través del Seguro Social. Muchas personas suponen que les llegará un recordatorio. Puede que no llegue, y esa es una de las formas más comunes en que las personas terminan con una multa por inscripción tardía.

Qué cubre Original Medicare y qué no cubre

Original Medicare es el programa tradicional que administra directamente el gobierno federal. Tiene dos partes. La Parte A (seguro de hospital) cubre las hospitalizaciones como paciente internado, la atención en un centro de enfermería especializada después de una hospitalización que reúna los requisitos, los cuidados de hospicio y algunos servicios de atención médica en el hogar. La Parte B (seguro médico) cubre las consultas médicas, la atención ambulatoria, muchos servicios preventivos, los traslados en ambulancia, los análisis de laboratorio y el equipo médico duradero, como andadores y oxígeno.

Con Original Medicare puede consultar a cualquier médico u hospital del país que acepte Medicare, sin red y, por lo general, sin necesidad de un referido para ver a un especialista. Esa libertad es una de sus principales ventajas. La contrapartida es el costo compartido. Después de alcanzar el deducible anual de la Parte B, normalmente paga el 20 por ciento del monto aprobado por Medicare por la mayoría de los servicios de la Parte B. No hay un límite anual de lo que puede pagar de su bolsillo. Para la mayoría de las personas eso es manejable en un año saludable, pero una enfermedad grave, un tratamiento largo contra el cáncer o varias hospitalizaciones pueden sumar mucho rápidamente.

También conviene saber qué son los médicos que "aceptan la asignación". Estos médicos aceptan el monto aprobado por Medicare como pago total, así que usted solo debe su deducible y su coseguro. Los médicos que no aceptan la asignación pueden cobrar algo más, y algunos se retiran de Medicare por completo. Hacer esta pregunta antes de una consulta puede ahorrarle una factura inesperada. Puede averiguar si un proveedor acepta Medicare, y si acepta la asignación, preguntando directamente en el consultorio o usando las herramientas de búsqueda de proveedores de Medicare.gov.

Lo que Original Medicare suele no cubrir

Original Medicare no cubre la mayor parte de la atención dental, los exámenes de la vista de rutina para anteojos, los audífonos ni la mayor parte de la atención fuera de los EE. UU. Lo más importante es que no paga el cuidado de custodia a largo plazo: la ayuda con actividades cotidianas como bañarse, vestirse y comer, ya sea en casa, en una residencia de vida asistida o en un hogar de ancianos (nursing home). Medicare cubre estadías cortas en un centro de enfermería especializada para rehabilitación después de una hospitalización, pero no la atención continua cuando la necesidad principal es ayuda con la vida diaria. Muchas familias se enteran de esto solo cuando uno de sus padres necesita un hogar de ancianos. Ese tipo de atención suele pagarse con Medicaid, un seguro de cuidado a largo plazo o ahorros personales.

¿Paciente internado o en observación?

Pasar la noche en una cama de hospital no siempre significa que usted es un paciente internado. A veces los hospitales mantienen a las personas en "estado de observación", que se factura como atención ambulatoria bajo la Parte B. Esto afecta lo que usted paga y si Medicare cubrirá después una estadía en un centro de enfermería especializada, que normalmente requiere una hospitalización previa como paciente internado. Si lo mantienen en el hospital, pregunte si lo han admitido formalmente. Los hospitales deben darle un aviso por escrito si usted está en observación por más de un periodo corto.

Medicare Advantage, la Parte D y Medigap: cómo completar el panorama

Una vez que tiene las Partes A y B, debe tomar una decisión básica. Puede quedarse con Original Medicare y agregar cobertura aparte para medicamentos y para lo que no se cubre, o puede afiliarse a un plan Medicare Advantage, también llamado Parte C, que agrupa sus beneficios a través de una compañía de seguros privada aprobada por Medicare. Ninguna de las dos opciones es la correcta para todos. La que más le conviene depende de su salud, sus médicos, sus medicamentos, el lugar donde vive y el nivel de riesgo financiero con el que se siente cómodo.

Los planes Medicare Advantage deben cubrir todo lo que cubre Original Medicare, excepto los cuidados de hospicio, que sigue pagando Original Medicare. La mayoría incluye cobertura de medicamentos de la Parte D, y muchos agregan beneficios adicionales, como dentales, de la vista o de audición. Todos los planes tienen un límite anual de gastos de bolsillo para los servicios cubiertos de las Partes A y B, algo que Original Medicare no tiene. A cambio, la mayoría de los planes son HMO o PPO con redes de proveedores, y muchos exigen autorización previa para ciertos servicios. Si usa proveedores fuera de la red, es posible que un HMO no pague nada y un PPO suele cobrar más. La atención de emergencia debe cubrirse dentro o fuera de la red.

Si se queda con Original Medicare, hay dos coberturas adicionales que cubren lo que falta. Un plan independiente de la Parte D cubre los medicamentos recetados. Una póliza Medigap (Seguro Suplementario de Medicare, Medicare Supplement Insurance) ayuda a pagar sus deducibles, copagos y el coseguro del 20 por ciento. Juntos le dan costos predecibles y libertad para consultar a cualquier proveedor que acepte Medicare, por lo general con primas mensuales más altas que las de muchos planes Medicare Advantage. Las personas que viajan con frecuencia, que viven en más de un estado o que quieren seguir con un especialista en particular a veces prefieren esta opción, mientras que quienes se sienten cómodos con una red local pueden encontrar Medicare Advantage más sencillo.

• Haga una lista de sus médicos, hospitales y farmacias, y de cada medicamento con su dosis
• Revise la red, la lista de medicamentos y el máximo de gastos de bolsillo de cada plan, no solo la prima
• Pregunte qué servicios necesitan autorización previa
• Use el Medicare Plan Finder (buscador de planes) en Medicare.gov para comparar planes uno al lado del otro
• Llame a su SHIP para obtener ayuda gratuita e imparcial antes de decidir

Cobertura de medicamentos recetados de la Parte D

La Parte D la ofrecen planes privados, ya sea por separado o incluida en un plan Medicare Advantage. Cada plan tiene su propia lista de medicamentos cubiertos (un formulario), su propia red de farmacias y sus propios niveles de precios. Cambios recientes han hecho más predecibles los costos de los medicamentos: los gastos de bolsillo en medicamentos cubiertos de la Parte D ahora tienen un tope anual. El tope fue de $2,000 en 2025 y se ajusta cada año. La insulina cubierta no cuesta más de $35 por un suministro de un mes. El Plan de Pagos de Medicamentos Recetados de Medicare (Medicare Prescription Payment Plan) también le permite repartir sus gastos de bolsillo en medicamentos en pagos mensuales a lo largo del año, en lugar de pagar montos grandes en el mostrador de la farmacia al principio del año.

Si pasa 63 días o más sin la Parte D ni otra cobertura de medicamentos acreditable (una cobertura al menos tan buena como la Parte D) después de ser elegible por primera vez, es posible que pague una multa por inscripción tardía que se suma a su prima mientras tenga la Parte D. Si tiene cobertura de medicamentos a través de un empleador o un sindicato, deben informarle cada año si cuenta como acreditable. Guarde esa carta.

Pólizas Medigap

Los planes Medigap están estandarizados y se identifican con letras. En la mayoría de los estados, un Plan G de una compañía tiene los mismos beneficios básicos que un Plan G de otra; solo cambian el precio y el servicio al cliente. Eso facilita la comparación: elija la letra que se ajuste a sus necesidades y luego compare precios. Medigap solo funciona con Original Medicare y no se puede usar con un plan Medicare Advantage. Las pólizas que se venden hoy no incluyen cobertura de medicamentos, así que también le conviene tener la Parte D. Los Planes C y F no están disponibles para las personas que pasaron a ser elegibles para Medicare por primera vez el 1 de enero de 2020 o después.

Con Medigap, el momento lo es todo. Su Periodo de Inscripción Abierta de Medigap dura 6 meses y comienza el primer mes en que tiene la Parte B y tiene 65 años o más. Durante ese periodo, las compañías no pueden negarse a venderle una póliza ni cobrarle más por problemas de salud. Cuando termina, en la mayoría de los estados las aseguradoras pueden hacer preguntas médicas y rechazarlo. Por eso, la decisión de empezar con Medicare Advantage y "cambiar después" puede ser más difícil de revertir de lo que muchas personas creen.

Periodos de inscripción y multas por inscripción tardía

Medicare funciona con calendarios fijos. Inscribirse tarde, o cambiar de plan fuera de los periodos permitidos, puede dejarlo sin cobertura durante meses y con multas que duran toda la vida. El periodo más importante es su Periodo de Inscripción Inicial: 7 meses que incluyen los 3 meses antes del mes en que cumple 65 años, ese mismo mes y los 3 meses después. Si se inscribe durante los primeros 3 meses, su cobertura por lo general comienza el mes en que cumple 65 años.

Si no se inscribe durante su Periodo de Inscripción Inicial y no reúne los requisitos para un Periodo de Inscripción Especial, puede inscribirse durante el Periodo de Inscripción General, del 1 de enero al 31 de marzo de cada año. En ese caso, es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía en la Parte B del 10 por ciento de la prima estándar por cada periodo completo de 12 meses en que pudo haber tenido la Parte B y no la tuvo. Esa multa generalmente dura mientras tenga la Parte B.

Si usted o su cónyuge todavía trabajan y tienen cobertura de un plan de salud grupal de ese empleo actual, por lo general puede aplazar la Parte B sin multa e inscribirse más adelante durante un Periodo de Inscripción Especial. Las reglas dependen del tamaño del empleador y de si la cobertura se basa en el empleo actual. Para este fin, COBRA y la cobertura para jubilados no cuentan como cobertura por empleo actual, lo que es un malentendido común y costoso. Pregunte a la oficina de beneficios de su empleador cómo funciona su plan con Medicare y pida la respuesta por escrito.

• Periodo de Inscripción Inicial: 7 meses alrededor de la fecha en que cumple 65 años
• Inscripción Abierta: del 15 de octubre al 7 de diciembre, para cambios que comienzan el 1 de enero
• Inscripción Abierta de Medicare Advantage: del 1 de enero al 31 de marzo, para que las personas que ya tienen un plan Medicare Advantage cambien de plan o vuelvan a Original Medicare
• Periodo de Inscripción General: del 1 de enero al 31 de marzo, si no aprovechó su primera oportunidad para inscribirse
• Periodos de Inscripción Especial: en ciertas situaciones, como perder la cobertura del trabajo o mudarse

Revise su cobertura cada otoño

Los planes cambian cada año sus primas, listas de medicamentos, redes de farmacias y redes de proveedores. Cada otoño, su plan le envía un Aviso Anual de Cambios (Annual Notice of Change) que describe lo que será diferente a partir del 1 de enero. Léalo y luego dedique una hora durante la Inscripción Abierta a revisar de nuevo sus opciones con su lista actual de medicamentos. Quedarse en el mismo plan año tras año sin revisarlo es una de las formas más fáciles de pagar de más.

Atención preventiva y consultas de bienestar en Medicare

La Parte B cubre muchos servicios preventivos sin costo para usted cuando su proveedor acepta la asignación, entre ellos muchas pruebas de detección del cáncer, vacunas como la de la gripe y pruebas de detección de afecciones como la diabetes y la depresión. Vale la pena usar estos servicios, porque detectar un problema a tiempo a menudo facilita su tratamiento. Su médico puede indicarle qué pruebas de detección son adecuadas para su edad, su salud y sus antecedentes; no todas las pruebas se recomiendan para todas las personas, y algunas pruebas de detección dejan de ser útiles después de cierta edad. Si una prueba preventiva da lugar a una prueba de seguimiento, esta puede tener costos.

Durante los primeros 12 meses en que tiene la Parte B, Medicare cubre una única consulta preventiva "Bienvenido a Medicare" (Welcome to Medicare). Después de haber tenido la Parte B por más de 12 meses, puede tener una Consulta Anual de Bienestar (Annual Wellness Visit) una vez cada 12 meses. Estas consultas incluyen una evaluación de riesgos para la salud, una revisión de sus medicamentos, una evaluación de problemas de memoria o de razonamiento y un plan de prevención personalizado con las pruebas de detección y las vacunas que le corresponden.

Un detalle importante: una consulta de bienestar no es un examen físico completo de pies a cabeza y no incluye análisis de laboratorio de rutina. Si plantea un problema nuevo durante la consulta, como dolor en una rodilla o un síntoma nuevo, su proveedor puede atenderlo y facturarlo por separado, lo que puede significar un copago o un coseguro. Eso está bien, pero es razonable preguntar con anticipación. Y no espere a una consulta de bienestar si le está pasando algo nuevo o preocupante; programe una cita regular.

• Lleve todos los medicamentos, vitaminas y suplementos que toma, o una lista completa
• Lleve sus antecedentes médicos familiares y los nombres de sus otros médicos
• Mencione cualquier caída, cambio en la memoria, estado de ánimo decaído o problema de audición
• Pregunte qué pruebas de detección y vacunas le corresponden y cuánto costarán, si es que tienen algún costo

Medicaid: quién reúne los requisitos y qué cubre

Medicaid cubre a decenas de millones de estadounidenses, entre ellos muchos niños, personas embarazadas, adultos mayores, personas con discapacidades y adultos con ingresos bajos. Como cada estado administra su propio programa dentro de las reglas federales, el primer paso más importante es averiguar los límites de su estado en lugar de suponer que gana demasiado. En los estados que han ampliado Medicaid, los adultos menores de 65 años pueden reunir los requisitos con ingresos de hasta el 138 por ciento del nivel federal de pobreza. En los estados que no lo han ampliado, los adultos sin hijos a menudo no pueden reunir los requisitos solo por sus ingresos, aunque los niños, las personas embarazadas, las personas con discapacidades y los adultos mayores pueden reunirlos según otras reglas.

Medicaid generalmente cubre las consultas médicas, la atención hospitalaria, los análisis de laboratorio, los medicamentos recetados, la atención de maternidad, el tratamiento de salud mental y de trastornos por consumo de sustancias, y la atención integral para niños. A diferencia de Medicare, Medicaid también puede pagar servicios de cuidado a largo plazo, tanto en hogares de ancianos como, en muchos estados, en el hogar y en la comunidad. Los gastos de bolsillo suelen ser bajos o nulos. Muchos estados ofrecen Medicaid a través de planes de atención administrada, por lo que puede elegir un plan de salud o recibir uno asignado, con su propia red de médicos y su propia línea de servicios para miembros. Su tarjeta de Medicaid o la tarjeta de su plan le indicará a quién llamar.

Puede solicitar Medicaid en cualquier época del año, ya sea a través de la agencia de Medicaid de su estado o de HealthCare.gov, que enviará su información al estado si parece que usted reúne los requisitos. Algunos estados pueden cubrir facturas médicas de los meses anteriores a su solicitud, así que si tiene facturas recientes sin pagar, pregunte si en su estado hay cobertura retroactiva.

Cómo conservar Medicaid una vez que lo tiene

Los estados revisan la elegibilidad para Medicaid al menos una vez al año. Muchas personas pierden la cobertura no porque hayan dejado de reunir los requisitos, sino porque un aviso de renovación llegó a una dirección antigua o porque devolvieron un formulario tarde. Mantenga al día su dirección postal, su número de teléfono y su correo electrónico con la agencia de su estado, abra todo el correo que le envíe y responda a las solicitudes de renovación antes de la fecha límite. Si su cobertura termina, por lo general tiene un periodo de inscripción especial para comprar un plan del Marketplace en HealthCare.gov, a menudo con ayuda financiera, así que actúe con rapidez en lugar de quedarse sin seguro.

Medicaid y el cuidado a largo plazo

Medicaid es el principal pagador del cuidado a largo plazo en hogares de ancianos en los EE. UU. La elegibilidad para el cuidado a largo plazo se basa tanto en los ingresos como en los bienes, y las reglas son más detalladas que para el Medicaid regular. Los estados revisan las transferencias de bienes realizadas durante los 5 años anteriores a su solicitud, y regalar dinero o propiedades durante ese tiempo puede retrasar la cobertura. Como estas reglas son complejas y varían según el estado, a las familias que planifican el cuidado a largo plazo a menudo les beneficia hablar con la agencia estatal de Medicaid, un consejero del SHIP o un abogado especializado en derecho de adultos mayores mucho antes de que se necesite la atención.

CHIP y la cobertura para niños y durante el embarazo

Los niños están entre quienes tienen más probabilidades de reunir los requisitos para la cobertura pública, y también entre quienes con más frecuencia se quedan sin seguro aun cuando los reúnen. Medicaid y CHIP juntos cubren a niños sin seguro de hasta 19 años de edad en familias con ingresos bajos y moderados. Los límites de ingresos para los niños suelen ser más altos que para los adultos, así que en una familia cuyos padres no reúnen los requisitos, es posible que los hijos sí los reúnan.

CHIP cubre chequeos, vacunas, consultas médicas, medicamentos recetados, atención dental y de la vista, y atención hospitalaria. Los costos son bajos o nulos; donde los estados cobran primas o copagos, las reglas federales limitan cuánto pueden ser. Los niños inscritos en Medicaid reciben un beneficio amplio que incluye chequeos regulares del niño sano y las pruebas de detección, el diagnóstico y el tratamiento que necesitan, a menudo llamado EPSDT. Las consultas del niño sano son importantes aunque el niño parezca sano, porque permiten seguir su crecimiento y desarrollo y mantener las vacunas al día.

El embarazo es otro momento en que muchas personas pasan a reunir los requisitos. Medicaid cubre una gran parte de los partos en los EE. UU., y algunos estados también usan CHIP para cubrir a las personas embarazadas. La cobertura normalmente incluye las consultas prenatales, el parto y la atención después del nacimiento. Si queda embarazada y no tiene seguro o su seguro es insuficiente, haga la solicitud de inmediato en lugar de esperar; la atención prenatal temprana se asocia con embarazos más saludables.

• Haga la solicitud a través de la agencia de Medicaid o CHIP de su estado, de HealthCare.gov o llamando a Insure Kids Now al 1-877-543-7669 (1-877-KIDS-NOW)
• Use la cobertura dental, que CHIP incluye para los niños
• Mantenga al día las consultas del niño sano y las vacunas recomendadas
• Actualice su dirección para que le lleguen los avisos de renovación

La doble elegibilidad y la ayuda con los costos

Si tiene Medicare y Medicaid, Medicare paga primero por los servicios que cubren ambos programas y Medicaid paga después. Medicaid también puede cubrir servicios que Medicare no cubre, como el cuidado a largo plazo, y ayudar con las primas y el costo compartido de Medicare. Para muchas personas con ingresos limitados, tener doble elegibilidad significa gastos de bolsillo en salud muy bajos. Muestre ambas tarjetas cada vez que reciba atención.

Aunque no reúna los requisitos para Medicaid completo, es posible que reúna los requisitos para un Programa de Ahorros de Medicare (Medicare Savings Program). Estos programas los administran las agencias estatales de Medicaid y pueden ayudar a pagar las primas de Medicare y, para algunas personas, los deducibles, el coseguro y los copagos. El más generoso es el programa para Beneficiarios Calificados de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB). Los proveedores no pueden cobrar el costo compartido de Medicare a las personas que están en el programa QMB. Si está en el programa QMB y recibe una factura así, no la pague; dígale al proveedor que usted es beneficiario QMB y llame al 1-800-MEDICARE si el problema continúa.

Extra Help (Ayuda Adicional) es un programa federal aparte que reduce las primas, los deducibles y los copagos de la Parte D para personas con ingresos y recursos limitados. Las personas con Medicaid completo, Seguridad de Ingreso Suplementario (Supplemental Security Income, SSI) o un Programa de Ahorros de Medicare reúnen los requisitos automáticamente. Las demás pueden solicitarla a través del Seguro Social. Muchas personas que reúnen los requisitos nunca la solicitan, así que si el dinero no le alcanza, vale la pena averiguarlo. Las personas con doble elegibilidad también pueden afiliarse a un Plan para Necesidades Especiales de Doble Elegibilidad (Dual Eligible Special Needs Plan), un tipo de plan Medicare Advantage diseñado para coordinar los beneficios de Medicare y Medicaid, y tienen reglas más flexibles para cambiar de plan durante el año.

Denegaciones, apelaciones y la protección de sus derechos

Las decisiones de cobertura no siempre son correctas, y usted tiene derecho a impugnarlas. Todo aviso de denegación debe explicar por qué se denegó el servicio, cómo apelar y cuál es la fecha límite. Léalo con atención, porque las fechas límite son estrictas y, por lo general, una llamada telefónica por sí sola no cuenta como apelación formal. Siga exactamente las instrucciones por escrito y guarde copias de todo lo que envíe y reciba.

Con Original Medicare, usted pide una redeterminación dentro de los 120 días posteriores a recibir el Resumen de Medicare (Medicare Summary Notice) que muestra la denegación. Con un plan Medicare Advantage, le pide al plan una reconsideración dentro de los 65 días posteriores a su decisión, y con un plan de la Parte D, pide una redeterminación dentro de los 65 días posteriores a su decisión de cobertura. Las apelaciones de Medicare tienen 5 niveles y, si sigue en desacuerdo, el proceso puede terminar en un tribunal federal. Muchas personas logran que se cambie una decisión en el primer o el segundo nivel, sobre todo con una carta de apoyo de su médico.

Si esperar una decisión estándar podría dañar gravemente su salud, pida una apelación rápida (acelerada) y pídale a su médico que respalde la solicitud. Si está en el hospital y cree que le están dando de alta demasiado pronto, tiene derecho a una apelación rápida ante un revisor independiente; el hospital debe darle un aviso que explique cómo hacerlo. Hay derechos similares de apelación rápida cuando terminan los servicios de enfermería especializada, de atención médica en el hogar o de hospicio. Con Medicaid, tiene derecho a una audiencia imparcial estatal, y las fechas límite varían según el estado. En algunos casos, si la pide con rapidez, sus beneficios pueden continuar mientras espera.

• Busque el motivo y la fecha límite en el aviso de denegación
• Pídale a su médico una carta que explique por qué el servicio es médicamente necesario
• Pida una apelación acelerada si la demora podría dañar gravemente su salud
• Guarde copias y un registro de cada llamada, con la fecha y el nombre de la persona con quien habló
• Obtenga ayuda gratuita de su SHIP o, para Medicaid, de la organización de asistencia legal de su estado

Mitos y realidades sobre Medicare y Medicaid

Mucho de lo que la gente "sabe" sobre estos programas es una verdad a medias o está desactualizado. Aclarar los datos antes de cumplir 65 años, o antes de que un familiar necesite atención, puede evitar errores costosos. Los mitos que siguen están entre los malentendidos más comunes, y cada uno puede costarle dinero o cobertura. Si algo de su propia situación no encaja claramente en estas respuestas, esa es una buena razón para llamar al 1-800-MEDICARE o a su SHIP antes de actuar.

• Mito: Medicare es gratis. Realidad: la mayoría de las personas obtienen la Parte A sin prima, pero la Parte B, la Parte D, Medigap y muchos planes Medicare Advantage tienen primas, y hay deducibles y coseguro.
• Mito: Medicare paga los hogares de ancianos. Realidad: cubre estadías cortas de enfermería especializada después de una hospitalización que reúna los requisitos, no el cuidado de custodia a largo plazo.
• Mito: Original Medicare pone un tope a lo que usted paga cada año. Realidad: no tiene límite de gastos de bolsillo; Medigap o un plan Medicare Advantage sí ofrecen uno.
• Mito: Puedo aplazar la Parte B si tengo COBRA o cobertura para jubilados. Realidad: esas coberturas no cuentan como cobertura por empleo actual, y aplazarla puede ocasionar una multa de por vida.
• Mito: Siempre puedo cambiarme de Medicare Advantage a Original Medicare y comprar Medigap. Realidad: por lo general puede volver durante ciertos periodos, pero fuera de su Periodo de Inscripción Abierta de Medigap, en la mayoría de los estados las aseguradoras pueden rechazarlo o cobrarle más.
• Mito: Gano demasiado para Medicaid. Realidad: los límites varían según el estado y el grupo, y a menudo los niños reúnen los requisitos aunque sus padres no los reúnan.
• Mito: Las salas de emergencias pueden negarme la atención si no tengo seguro. Realidad: los departamentos de emergencias de los hospitales deben evaluar y estabilizar a cualquier persona que tenga una emergencia, independientemente de su seguro.

Un plan práctico para todo el año

La cobertura médica funciona mejor cuando la trata como una rutina anual y no como una crisis que se resuelve cuando llega una factura. El plan que sigue sirve tanto si está a punto de cumplir 65 años, si ya tiene Medicare, si está inscrito en Medicaid o si ayuda a uno de sus padres o a un hijo. Adáptelo a su propia situación y recurra a su SHIP cada vez que un paso no le quede claro; la ayuda es gratuita y los consejeros no venden seguros.

Si se acerca a los 65 años, comience unos seis meses antes de su cumpleaños. Averigüe si quedará inscrito automáticamente, pregúntele a su empleador cómo funciona su cobertura con Medicare, haga una lista de sus médicos y medicamentos, y marque en un calendario su Periodo de Inscripción Inicial y su Periodo de Inscripción Abierta de Medigap. Las decisiones que tome en este primer año determinan sus opciones durante muchos años.

• De enero a marzo: compruebe que su nuevo año del plan comenzó correctamente, que sus medicamentos están cubiertos al precio que esperaba y que sus tarjetas funcionan; si tiene Medicare Advantage y no está satisfecho, este es el periodo para cambiar una vez
• Primavera: programe su Consulta Anual de Bienestar y las pruebas de detección o vacunas que le correspondan
• Verano: actualice su lista de medicamentos y averigüe si podría reunir los requisitos para Extra Help o para un Programa de Ahorros de Medicare
• Septiembre: lea el Aviso Anual de Cambios de su plan
• Del 15 de octubre al 7 de diciembre: compare planes en el Medicare Plan Finder con su lista actual de medicamentos
• Todo el año: responda a tiempo al correo de renovación de Medicaid, mantenga al día su dirección y apele las denegaciones antes de la fecha límite

Todas las guías de este tema

• Original Medicare (Medicare Original, Partes A y B): cómo separar la evidencia del ruido
• La evidencia sobre Planes Medicare Advantage, sin exageraciones
• Parte D y Extra Help (Ayuda Adicional): cómo separar la evidencia del ruido
• Periodos de inscripción en Medicare: lo que respaldan las recomendaciones publicadas
• Pólizas Medigap: lo que realmente dice la evidencia
• Requisitos para Medicaid: lo que respaldan las recomendaciones publicadas
• Cobertura de CHIP para niños: cómo separar la evidencia del ruido
• Lo que realmente dicen las recomendaciones sobre Consultas de bienestar de Medicare
• Doble elegibilidad: lo que respaldan las recomendaciones publicadas
• Apelaciones de Medicare y Medicaid: lo que respaldan las recomendaciones publicadas

Preguntas frecuentes

¿Cuál es la diferencia entre Medicare y Medicaid?

Medicare es un seguro médico federal principalmente para personas de 65 años o más y algunas personas más jóvenes con discapacidades, enfermedad renal en etapa terminal o ELA, independientemente de sus ingresos. Medicaid es un programa conjunto federal y estatal para personas con ingresos limitados y, en algunos casos, ahorros limitados. Las reglas de Medicaid varían según el estado. Algunas personas reúnen los requisitos para ambos y se dice que tienen doble elegibilidad.

¿Tengo que inscribirme en Medicare a los 65 años si todavía trabajo?

No siempre. Si usted o su cónyuge tienen cobertura médica grupal basada en el empleo actual, es posible que pueda aplazar la Parte B sin multa e inscribirse más adelante durante un Periodo de Inscripción Especial. Las reglas dependen del tamaño del empleador. COBRA y la cobertura para jubilados no cuentan. Consulte con su empleador y con el Seguro Social antes de que termine su Periodo de Inscripción Inicial.

¿Debo elegir Original Medicare o Medicare Advantage?

Depende de sus médicos, sus medicamentos, su salud y su presupuesto. Original Medicare le permite consultar a cualquier proveedor que acepte Medicare, pero no tiene límite de gastos de bolsillo a menos que agregue Medigap. Los planes Medicare Advantage tienen un límite anual y a menudo beneficios adicionales, pero por lo general usan redes y autorización previa. Compare ambos en el Medicare Plan Finder y pida ayuda gratuita a su SHIP.

¿Medicare paga un hogar de ancianos?

Medicare cubre estadías cortas en un centro de enfermería especializada para atención como la rehabilitación después de una hospitalización como paciente internado que reúna los requisitos. No paga el cuidado de custodia a largo plazo, es decir, la ayuda con actividades diarias como bañarse y vestirse. Ese tipo de atención suele pagarse con Medicaid, un seguro de cuidado a largo plazo o ahorros personales.

¿Cuándo puedo cambiar mi plan de Medicare?

Cualquier persona con Medicare puede cambiar de plan durante la Inscripción Abierta, del 15 de octubre al 7 de diciembre, y los cambios comienzan el 1 de enero. Si tiene un plan Medicare Advantage, también puede cambiar de plan o volver a Original Medicare una vez entre el 1 de enero y el 31 de marzo. Los Periodos de Inscripción Especial permiten hacer cambios después de ciertos eventos, como mudarse o perder otra cobertura.

¿Cuánto pagaré por los medicamentos recetados con la Parte D?

Depende de su plan y de sus medicamentos, pero los gastos de bolsillo en medicamentos cubiertos de la Parte D ahora tienen un tope anual. El tope fue de $2,000 en 2025 y se ajusta cada año. La insulina cubierta no cuesta más de $35 por un suministro de un mes. Si sus ingresos son limitados, Extra Help (Ayuda Adicional) puede reducir aún más sus primas, deducibles y copagos.

¿Cómo sé si reúno los requisitos para Medicaid?

Revise las reglas de su estado, porque los requisitos varían. En los estados que ampliaron Medicaid, los adultos menores de 65 años pueden reunir los requisitos con ingresos de hasta el 138 por ciento del nivel federal de pobreza, y en todas partes los niños, las personas embarazadas, los adultos mayores y las personas con discapacidades pueden reunirlos según otras reglas. Puede hacer la solicitud en cualquier momento a través de la agencia de Medicaid de su estado o de HealthCare.gov, que le dirá si parece que reúne los requisitos.

Mi hijo no tiene seguro. ¿Qué opciones tengo?

Es posible que su hijo reúna los requisitos para Medicaid o CHIP aunque usted no los reúna, porque los límites de ingresos para los niños suelen ser más altos. CHIP cubre chequeos, vacunas, consultas médicas, medicamentos recetados, atención dental y de la vista, y atención hospitalaria a bajo costo o sin costo. Haga la solicitud en cualquier momento a través de la agencia de su estado, de HealthCare.gov o llamando a Insure Kids Now al 1-877-543-7669.

¿Qué debo hacer si Medicare o mi plan deniega la cobertura?

Lea el aviso para conocer el motivo y la fecha límite, y luego presente una apelación por escrito según las instrucciones. Con Original Medicare tiene 120 días a partir de su Resumen de Medicare (Medicare Summary Notice); con los planes Medicare Advantage y de la Parte D, 65 días a partir de la decisión. Pídale a su médico una carta de apoyo y solicite una apelación rápida si esperar podría dañar gravemente su salud.

¿Dónde puedo obtener ayuda gratuita e imparcial sobre Medicare?

Su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros Médicos (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) ofrece asesoría individual gratuita de empleados y voluntarios capacitados que no venden seguros. También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) en cualquier momento o usar las herramientas de Medicare.gov. Si tiene preguntas sobre Medicaid y CHIP, comuníquese con la agencia de Medicaid de su estado o con HealthCare.gov.

Cuándo hablar con un médico

Las preguntas sobre cobertura nunca deben retrasar la atención médica. Llame al 911 ante una emergencia médica, como dolor en el pecho, debilidad o adormecimiento repentinos, dificultad para hablar o dificultad grave para respirar; Medicare y Medicaid cubren la atención de emergencia, los planes Medicare Advantage deben cubrirla dentro o fuera de la red, y las salas de emergencias deben evaluar y estabilizar a cualquier persona, independientemente de su seguro. Consulte a su médico pronto si tiene síntomas nuevos o que empeoran, en lugar de esperar a una consulta de bienestar, y dígale a su médico o farmacéutico si no puede pagar un medicamento antes de dejar de tomarlo. Llame a Poison Control (Centro de Control de Envenenamientos) al 1-800-222-1222 en caso de una sobredosis de medicamentos o si alguien traga algo por accidente. Si tiene preguntas sobre cobertura, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o a su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros Médicos.

De dónde proviene esto

• Medicare.gov — Parts of Medicare
• Medicare.gov — Understanding Medicare Advantage Plans
• Medicare.gov — How Medicare drug coverage works
• Medicare.gov — When does Medicare coverage start?
• Medicare.gov — What's Medicare Supplement Insurance (Medigap)?
• Medicare.gov — Appeals
• Medicare.gov — Medicare Savings Programs
• Medicaid.gov — Eligibility
• Medicaid.gov — Children's Health Insurance Program (CHIP)
• CMS — Dual Eligible Beneficiaries under Medicare and Medicaid

Cómo se elaboró esta página

Cada cifra, recomendación y advertencia de esta página se toma de las guías indicadas en De dónde procede. Nada de lo que aparece aquí se deduce, resume ni generaliza más allá de lo que publican esos organismos: cuando dan una cifra, es su cifra, y cuando no dicen nada, nosotros tampoco. Las páginas se regeneran cada vez que cambia el registro de origen. La revisión de un profesional clínico identificado, cuando se ha realizado, aparece al principio de la página junto con la fecha.

Aviso médico

Este artículo es información general, no consejo médico. No puede tener en cuenta sus antecedentes, medicamentos ni circunstancias personales. Hable siempre con su médico, farmacéutico u otro profesional de la salud calificado antes de hacer cambios que afecten su tratamiento, y nunca deje de buscar atención médica por algo que haya leído aquí. En una emergencia, llame al 911.