Medicare وMedicaid: الدليل الشامل

أرقام أساسية في لمحة

Medicare وMedicaid: برنامجان مختلفان

لبرنامجي Medicare وMedicaid اسمان متشابهان، وقد أُنشئا بموجب القانون نفسه في عام 1965، وتشرف عليهما معًا مراكز خدمات Medicare وMedicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services - CMS). وبعد ذلك يختلفان اختلافًا كبيرًا. فبرنامج Medicare تأمين صحي فدرالي يقوم أساسًا على السن أو الإعاقة. فإذا كان عمرك 65 عامًا أو أكثر، أو كنت أصغر سنًا ولديك إعاقة مؤهلة، يمكنك عادةً الحصول عليه أيًا كان دخلك. أما Medicaid فهو برنامج فدرالي وولائي مشترك للأشخاص ذوي الدخل والموارد المحدودة. وتدير كل ولاية برنامج Medicaid الخاص بها ضمن القواعد الفدرالية، لذا قد تختلف الأهلية والمزايا بل وحتى اسم البرنامج من ولاية إلى أخرى.

ويهم هذا الفرق لأن البرنامجين يجيبان عن سؤالين مختلفين. فبرنامج Medicare يسأل: "هل بلغت السن المطلوبة، أو هل لديك إعاقة؟" أما Medicaid فيسأل: "هل دخلك، وفي بعض الحالات مدخراتك، منخفض بما يكفي؟" وكثير من الناس مؤهلون لأحدهما دون الآخر، وبعضهم مؤهل لكليهما. ويُطلق على من لديهم البرنامجان معًا اسم ذوي الأهلية المزدوجة (dual eligible)، وبالنسبة إليهم يمكن أن يغطي Medicaid كثيرًا من التكاليف التي يتركها Medicare.

ويقف برنامج التأمين الصحي للأطفال (Children's Health Insurance Program - CHIP) إلى جانب Medicaid. وهو يغطي الأطفال في الأسر التي يزيد دخلها على حد Medicaid لكنها لا تستطيع بسهولة تحمّل تكلفة التأمين الخاص. ومثل Medicaid، تديره كل ولاية، ويمكنك التقدم بطلب في أي وقت من السنة. وكثير من الآباء لا يتحققون أبدًا لأنهم يفترضون أن الأسرة العاملة تكسب أكثر من اللازم، مع أن حدود الدخل للأطفال تكون عادةً أعلى منها للبالغين. وفي بعض الولايات، يغطي CHIP أيضًا الحوامل.

يتناول هذا الدليل كل برنامج على حدة: ما يغطيه، وكم يكلف، ومتى يمكنك التسجيل، وما الذي تفعله عندما يحدث خطأ ما. وتتكرر في كل أجزائه نصيحة واحدة مرارًا: احصل على مساعدة مجانية وغير منحازة من برنامج المساعدة في التأمين الصحي في ولايتك (State Health Insurance Assistance Program - SHIP) قبل اتخاذ قرار يصعب التراجع عنه. ومستشارو SHIP موظفون ومتطوعون مدرَّبون لا يبيعون التأمين، ويعرفون القواعد المعمول بها في ولايتك.

• Medicare: فدرالي، أساسًا للأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا فأكثر وبعض الأصغر سنًا من ذوي الإعاقة أو المصابين بالمرحلة النهائية من المرض الكلوي (ESRD) أو التصلب الجانبي الضموري (ALS)
• Medicaid: فدرالي وولائي، للأشخاص ذوي الدخل المحدود؛ وتختلف قواعده من ولاية إلى أخرى
• CHIP: فدرالي وولائي، للأطفال غير المؤمَّن عليهم حتى سن 19 عامًا في الأسر ذات الدخل المتواضع
• ذوو الأهلية المزدوجة: الأشخاص الذين لديهم Medicare وMedicaid معًا

من المؤهل لبرنامج Medicare

يصبح معظم الناس مؤهلين لبرنامج Medicare عند بلوغهم 65 عامًا. ويمكنك أيضًا التأهل قبل ذلك إذا كنت قد تلقيت مستحقات الإعاقة من الضمان الاجتماعي (Social Security) لفترة محددة، أو إذا كنت مصابًا بالمرحلة النهائية من المرض الكلوي (فشل كلوي دائم يتطلب الغسيل الكلوي أو زراعة كلية)، أو إذا كنت مصابًا بالتصلب الجانبي الضموري (ALS، ويُسمى أيضًا مرض لو غيريغ). ويحصل المصابون بالتصلب الجانبي الضموري على Medicare فور بدء مستحقات الإعاقة الخاصة بهم.

والأهلية لبرنامج Medicare لا تعني الحصول على الجزء A مجانًا. فمعظم الناس لا يدفعون قسطًا للجزء A لأنهم أو أزواجهم دفعوا ضرائب Medicare أثناء العمل لمدة 10 سنوات على الأقل. وإن لم تكن كذلك، فقد تظل قادرًا على شراء الجزء A بدفع قسط شهري. أما الجزء B، وهو جزء التأمين الطبي، فله قسط شهري يدفعه الجميع تقريبًا، ويدفع أصحاب الدخل الأعلى أكثر. وتتغير المبالغ الدقيقة للقسط والمبلغ المقتطع كل عام، لذا تحقق من الأرقام الحالية على موقع Medicare.gov بدلًا من الاعتماد على أرقام العام الماضي.

ويُسجَّل بعض الناس تلقائيًا. فإذا كنت تتلقى بالفعل مستحقات من الضمان الاجتماعي أو من مجلس تقاعد السكك الحديدية (Railroad Retirement Board) عند بلوغك 65 عامًا، فإنك تُسجَّل عادةً في الجزأين A وB وتصلك بطاقتك بالبريد قبل ذلك ببضعة أشهر. وإن لم تكن تتلقى تلك المستحقات بعد، فعليك عمومًا التسجيل بنفسك عبر إدارة الضمان الاجتماعي. ويفترض كثير من الناس أن تذكيرًا سيصلهم. وقد لا يصل، وهذه إحدى أكثر الطرق شيوعًا التي ينتهي بها الناس إلى دفع غرامة التأخير.

ما الذي يغطيه Original Medicare وما الذي لا يغطيه

برنامج Original Medicare هو البرنامج التقليدي الذي تديره الحكومة الفدرالية مباشرة. وله جزءان. يغطي الجزء A (تأمين المستشفى) الإقامة في المستشفى كمريض داخلي، والرعاية في مرفق تمريض ماهر بعد إقامة مؤهلة في المستشفى، ورعاية المحتضرين (hospice)، وبعض الرعاية الصحية المنزلية. ويغطي الجزء B (التأمين الطبي) زيارات الطبيب، والرعاية الخارجية، وكثيرًا من الخدمات الوقائية، والنقل بالإسعاف، والفحوصات المخبرية، والمعدات الطبية المعمّرة مثل المشايات والأكسجين.

ومع Original Medicare يمكنك مراجعة أي طبيب أو مستشفى في البلاد يقبل Medicare، دون شبكة، ودون حاجة عادةً إلى إحالة لمراجعة اختصاصي. وهذه الحرية من أبرز نقاط قوته. أما المقابل فهو تقاسم التكاليف. فبعد أن تستوفي المبلغ المقتطع السنوي للجزء B، تدفع عادةً 20 بالمئة من المبلغ المعتمد من Medicare لمعظم خدمات الجزء B. ولا يوجد حد سنوي لما قد تدفعه من مالك الخاص. وهذا أمر يمكن تحمّله لدى معظم الناس في سنة يتمتعون فيها بصحة جيدة، لكن مرضًا خطيرًا، أو مسارًا طويلًا من علاج السرطان، أو إقامات متكررة في المستشفى، قد تتراكم تكاليفها بسرعة.

ومن المفيد أيضًا أن تعرف الأطباء الذين "يقبلون التعيين" (accept assignment). فهؤلاء الأطباء يوافقون على قبول المبلغ المعتمد من Medicare بوصفه دفعة كاملة، فلا تدين إلا بالمبلغ المقتطع والتأمين المشترك. أما الأطباء الذين لا يقبلون التعيين فيمكنهم فرض رسوم أعلى قليلًا، وقلة منهم ينسحبون من Medicare كليًا. وطرح هذا السؤال قبل الزيارة قد يجنبك فاتورة مفاجئة. ويمكنك التحقق مما إذا كان مقدم الخدمة يقبل Medicare، وما إذا كان يقبل التعيين، بسؤال العيادة مباشرة أو باستخدام أدوات البحث عن مقدمي الخدمات على موقع Medicare.gov.

الثغرات الشائعة في Original Medicare

لا يغطي Original Medicare معظم رعاية الأسنان، ولا فحوصات العيون الروتينية لوصف النظارات، ولا أجهزة السمع، ولا معظم الرعاية خارج الولايات المتحدة. والأهم من ذلك أنه لا يدفع تكاليف الرعاية الإيوائية طويلة الأمد: أي المساعدة في الأنشطة اليومية مثل الاستحمام وارتداء الملابس وتناول الطعام، سواء في المنزل أو في مرافق المعيشة المساعدة أو في دار رعاية المسنين. ويغطي Medicare الإقامات القصيرة في مرفق تمريض ماهر لإعادة التأهيل بعد الإقامة في المستشفى، لكنه لا يغطي الرعاية المستمرة عندما تكون الحاجة الأساسية هي المساعدة في شؤون الحياة اليومية. وكثير من الأسر لا تعرف ذلك إلا عندما يحتاج أحد الوالدين إلى دار رعاية المسنين. وعادةً ما يدفع تكاليف هذا النوع من الرعاية Medicaid، أو تأمين الرعاية طويلة الأمد، أو المدخرات الشخصية.

مريض داخلي أم تحت الملاحظة؟

قضاء الليل في سرير بالمستشفى لا يعني دائمًا أنك مريض داخلي. فالمستشفيات تُبقي الناس أحيانًا تحت "وضع الملاحظة" (observation status)، الذي يُحتسب رعايةً خارجية ضمن الجزء B. ويؤثر ذلك في ما تدفعه وفي ما إذا كان Medicare سيغطي لاحقًا إقامة في مرفق تمريض ماهر، وهي تتطلب عادةً إقامة سابقة كمريض داخلي. وإذا أُبقيت في المستشفى، فاسأل عمّا إذا كنت قد أُدخلت رسميًا. ويجب على المستشفيات أن تعطيك إشعارًا كتابيًا إذا بقيت تحت الملاحظة لأكثر من فترة قصيرة.

Medicare Advantage والجزء D وMedigap: استكمال الصورة

بمجرد حصولك على الجزأين A وB، تواجه خيارًا أساسيًا. يمكنك البقاء مع Original Medicare وإضافة تغطية منفصلة للأدوية والثغرات، أو الانضمام إلى خطة Medicare Advantage، وتُسمى أيضًا الجزء C، وهي تجمع مزاياك عبر شركة تأمين خاصة معتمدة من Medicare. ولا يوجد خيار مناسب للجميع. فالأنسب يعتمد على صحتك، وأطبائك، وأدويتك، ومكان إقامتك، ومقدار المخاطرة المالية التي ترتاح إليها.

يجب أن تغطي خطط Medicare Advantage كل ما يغطيه Original Medicare، باستثناء رعاية المحتضرين (hospice) التي يظل Original Medicare يدفع تكاليفها. ومعظمها يشمل تغطية الأدوية من الجزء D، وكثير منها يضيف مزايا إضافية مثل رعاية الأسنان أو النظر أو السمع. ولكل خطة حد سنوي للنفقات الشخصية لخدمات الجزأين A وB المشمولة بالتغطية، وهو ما لا يوجد في Original Medicare. وفي المقابل، فإن معظم الخطط من نوع HMO أو PPO ولها شبكات من مقدمي الخدمات، وكثير منها يتطلب موافقة مسبقة قبل خدمات معينة. وإذا ذهبت إلى خارج الشبكة، فقد لا تدفع خطة HMO شيئًا على الإطلاق، وعادةً ما تفرض خطة PPO رسومًا أعلى. ويجب تغطية الرعاية الطارئة داخل الشبكة وخارجها.

وإذا بقيت مع Original Medicare، فهناك إضافتان تسدّان الثغرات. خطة مستقلة من الجزء D تغطي الأدوية الموصوفة. ووثيقة Medigap (التأمين التكميلي لـ Medicare - Medicare Supplement Insurance) تساعد في دفع المبالغ المقتطعة والمدفوعات المشتركة والتأمين المشترك البالغ 20 بالمئة. ومعًا تمنحانك تكاليف يمكن توقعها وحرية مراجعة أي مقدم خدمة يقبل Medicare، مقابل أقساط شهرية أعلى عادةً من كثير من خطط Medicare Advantage. ويفضّل هذا المسار أحيانًا من يسافرون كثيرًا، أو يعيشون في أكثر من ولاية، أو يريدون الاحتفاظ باختصاصي بعينه، بينما قد يجد من يرتاحون إلى شبكة محلية أن Medicare Advantage أبسط.

• أعدّ قائمة بأطبائك ومستشفياتك وصيدلياتك وكل دواء تتناوله مع جرعته
• تحقق من شبكة كل خطة وقائمة أدويتها وحدها الأقصى للنفقات الشخصية، لا من القسط وحده
• اسأل عن الخدمات التي تحتاج إلى موافقة مسبقة
• استخدم أداة Medicare Plan Finder على موقع Medicare.gov لمقارنة الخطط جنبًا إلى جنب
• اتصل ببرنامج SHIP للحصول على مساعدة مجانية وغير منحازة قبل أن تقرر

تغطية الأدوية الموصوفة في الجزء D

تقدّم الجزءَ D خططٌ خاصة، إما بشكل مستقل أو مدمجًا في خطة Medicare Advantage. ولكل خطة قائمتها الخاصة بالأدوية المشمولة (formulary)، وشبكة صيدلياتها، وفئات أسعارها. وقد جعلت التغييرات الأخيرة تكاليف الأدوية أكثر قابلية للتوقع: إذ أصبح للإنفاق الشخصي على أدوية الجزء D المشمولة سقف سنوي. كان السقف $2,000 في عام 2025 ويُعدَّل سنويًا. ولا تزيد تكلفة الإنسولين المشمول على $35 لإمداد شهر واحد. كما تتيح لك خطة Medicare Prescription Payment Plan توزيع تكاليف أدويتك الشخصية على دفعات شهرية على مدار العام بدلًا من دفع مبالغ كبيرة عند شباك الصيدلية في بداية العام.

وإذا بقيت دون الجزء D أو دون تغطية أدوية أخرى معتمدة (creditable، أي تغطية لا تقل جودة عن الجزء D) لمدة 63 يومًا أو أكثر بعد أن تصبح مؤهلًا لأول مرة، فقد تدفع غرامة تأخير في التسجيل تُضاف إلى قسطك طوال مدة اشتراكك في الجزء D. وإذا كانت لديك تغطية أدوية من صاحب عمل أو نقابة، فيجب أن يخبروك كل عام بما إذا كانت تُعد معتمدة. احتفظ بتلك الرسالة.

وثائق Medigap

خطط Medigap موحدة وتُميَّز بالحروف. ففي معظم الولايات، تقدم الخطة G من شركة ما المزايا الأساسية نفسها التي تقدمها الخطة G من شركة أخرى؛ ولا يختلف سوى السعر وخدمة العملاء. وهذا يجعل التسوق أبسط: اختر الحرف الذي يناسب احتياجاتك، ثم قارن الأسعار. ولا يعمل Medigap إلا مع Original Medicare ولا يمكن استخدامه مع خطة Medicare Advantage. والوثائق المباعة اليوم لا تشمل تغطية الأدوية، لذا ستحتاج أيضًا إلى الجزء D. والخطتان C وF غير متاحتين للأشخاص الذين أصبحوا مؤهلين لـ Medicare حديثًا في 1 يناير 2020 أو بعده.

التوقيت هو كل شيء مع Medigap. فمدة فترة التسجيل المفتوح في Medigap (Medigap Open Enrollment Period) 6 أشهر، وتبدأ من أول شهر يكون لديك فيه الجزء B وعمرك 65 عامًا أو أكثر. وخلال تلك الفترة، لا يجوز للشركات رفض بيعك وثيقة أو فرض رسوم أعلى عليك بسبب مشكلات صحية. وبعد انتهائها، يمكن لشركات التأمين في معظم الولايات طرح أسئلة طبية ورفض طلبك. ولهذا قد يكون قرار البدء بخطة Medicare Advantage و"التبديل لاحقًا" أصعب في التراجع عنه مما يتوقع الناس.

فترات التسجيل وغرامات التأخير

يسير Medicare وفق مواعيد ثابتة. فالتسجيل المتأخر، أو تغيير الخطط خارج الفترات المسموح بها، قد يتركك دون تغطية لأشهر ومع غرامات تستمر مدى الحياة. وأهم فترة هي فترة التسجيل الأولي (Initial Enrollment Period): 7 أشهر تشمل الأشهر الـ 3 التي تسبق الشهر الذي تبلغ فيه 65 عامًا، وذلك الشهر نفسه، والأشهر الـ 3 التي تليه. والتسجيل خلال الأشهر الـ 3 الأولى يعني أن تغطيتك تبدأ عادةً في الشهر الذي تبلغ فيه 65 عامًا.

وإذا فاتتك فترة التسجيل الأولي ولم تكن مؤهلًا لفترة تسجيل خاصة، يمكنك التسجيل خلال فترة التسجيل العامة (General Enrollment Period)، من 1 يناير إلى 31 مارس من كل عام. وقد تدين حينها بغرامة تأخير في الجزء B قدرها 10 بالمئة من القسط القياسي عن كل فترة كاملة مدتها 12 شهرًا كان بإمكانك فيها الحصول على الجزء B ولم تفعل. وتستمر هذه الغرامة عمومًا طوال مدة اشتراكك في الجزء B.

وإذا كنت أنت أو زوجك لا تزالان تعملان ومشمولين بخطة صحية جماعية من تلك الوظيفة الحالية، يمكنك عادةً تأجيل الجزء B دون غرامة والتسجيل لاحقًا خلال فترة تسجيل خاصة. وتعتمد القواعد على حجم صاحب العمل وعلى ما إذا كانت التغطية قائمة على العمل الحالي. ولا تُعد تغطية COBRA ولا تغطية المتقاعدين تغطيةً من عمل حالي لهذا الغرض، وهذا سوء فهم شائع ومكلف. اسأل مكتب المزايا لدى صاحب العمل عن كيفية عمل خطته مع Medicare، واحصل على الإجابة كتابيًا.

• فترة التسجيل الأولي (Initial Enrollment Period): 7 أشهر حول عيد ميلادك الـ 65
• التسجيل المفتوح (Open Enrollment): من 15 أكتوبر إلى 7 ديسمبر، للتغييرات التي تبدأ في 1 يناير
• التسجيل المفتوح لخطط Medicare Advantage: من 1 يناير إلى 31 مارس، للمشتركين بالفعل في خطة Medicare Advantage لتبديل الخطة أو العودة إلى Original Medicare
• فترة التسجيل العامة (General Enrollment Period): من 1 يناير إلى 31 مارس، إذا فاتتك فرصتك الأولى للتسجيل
• فترات التسجيل الخاصة (Special Enrollment Periods): في حالات معينة، مثل فقدان التغطية المقدمة عبر العمل أو الانتقال إلى مكان آخر

راجع تغطيتك كل خريف

تغيّر الخطط أقساطها وقوائم أدويتها وشبكات صيدلياتها وشبكات مقدمي خدماتها كل عام. وفي كل خريف ترسل إليك خطتك الإشعار السنوي بالتغيير (Annual Notice of Change) الذي يصف ما سيختلف في 1 يناير. اقرأه، ثم خصص ساعة خلال فترة التسجيل المفتوح لإعادة التحقق من خياراتك باستخدام قائمة أدويتك الحالية. والبقاء في الخطة نفسها عامًا بعد عام دون النظر في البدائل من أسهل الطرق التي تجعلك تدفع أكثر من اللازم.

الرعاية الوقائية وزيارات العافية في Medicare

يغطي الجزء B كثيرًا من الخدمات الوقائية دون أي تكلفة عليك عندما يقبل مقدم الخدمة التعيين، ومن ذلك كثير من فحوصات الكشف عن السرطان، واللقاحات مثل لقاح الإنفلونزا، وفحوصات الكشف عن حالات مثل داء السكري والاكتئاب. وهذه الخدمات تستحق الاستفادة منها، لأن اكتشاف المشكلة مبكرًا يجعل علاجها أسهل في كثير من الأحيان. ويمكن لطبيبك أن يخبرك بالفحوصات التي تناسب عمرك وصحتك وتاريخك المرضي؛ فليس كل فحص موصى به للجميع، وبعض الفحوصات لا تكون مفيدة بعد سن معينة. وإذا أدى فحص وقائي إلى فحص متابعة، فقد تكون لفحص المتابعة تكاليف.

وخلال أول 12 شهرًا من اشتراكك في الجزء B، يغطي Medicare زيارة وقائية لمرة واحدة بعنوان "مرحبًا بك في Medicare" (Welcome to Medicare). وبعد أن يمضي على اشتراكك في الجزء B أكثر من 12 شهرًا، يمكنك الحصول على زيارة العافية السنوية (Annual Wellness Visit) مرة واحدة كل 12 شهرًا. وتشمل هذه الزيارات تقييمًا للمخاطر الصحية، ومراجعة لأدويتك، وفحصًا لمشكلات الذاكرة أو التفكير، وخطة وقائية مخصصة تسرد الفحوصات واللقاحات المستحقة لك.

وهناك تفصيل مهم: زيارة العافية ليست فحصًا بدنيًا شاملًا من الرأس إلى القدمين، ولا تشمل الفحوصات المخبرية الروتينية. وإذا أثرت مشكلة جديدة خلال الزيارة، مثل ألم في الركبة أو عرض جديد، فقد يعالجها مقدم الخدمة ويحتسبها بشكل منفصل، ما قد يعني دفعة مشتركة أو تأمينًا مشتركًا. ولا بأس في ذلك، لكن من المعقول أن تسأل مسبقًا. ولا تنتظر زيارة العافية إذا كان هناك أمر جديد أو مقلق يحدث؛ احجز موعدًا عاديًا.

• أحضر كل دواء وفيتامين ومكمّل غذائي تتناوله، أو قائمة كاملة بها
• أحضر تاريخك الصحي العائلي وأسماء أطبائك الآخرين
• اذكر أي سقطات، أو تغيرات في الذاكرة، أو انخفاض في المزاج، أو صعوبة في السمع
• اسأل عن الفحوصات واللقاحات المستحقة وعن تكلفتها، إن وُجدت

Medicaid: من المؤهل وما الذي يغطيه

يغطي Medicaid عشرات الملايين من الأمريكيين، ومنهم كثير من الأطفال، والحوامل، وكبار السن، وذوي الإعاقة، والبالغين ذوي الدخل المنخفض. ولأن كل ولاية تدير برنامجها الخاص ضمن القواعد الفدرالية، فإن أهم خطوة أولى هي التحقق من حدود ولايتك بدلًا من افتراض أنك تكسب أكثر من اللازم. ففي الولايات التي وسّعت Medicaid، يمكن للبالغين دون سن 65 التأهل بدخل يصل إلى 138 بالمئة من مستوى الفقر الفدرالي. وفي الولايات التي لم توسّعه، لا يستطيع البالغون الذين ليس لديهم أطفال في الغالب التأهل على أساس الدخل وحده، وإن كان الأطفال والحوامل وذوو الإعاقة وكبار السن قد يتأهلون بموجب قواعد أخرى.

يغطي Medicaid عمومًا زيارات الطبيب، والرعاية في المستشفى، والفحوصات المخبرية، والأدوية الموصوفة، ورعاية الأمومة، وعلاج الصحة النفسية وتعاطي المواد، والرعاية الشاملة للأطفال. وعلى خلاف Medicare، يمكن لبرنامج Medicaid أيضًا أن يدفع تكاليف خدمات الرعاية طويلة الأمد، سواء في دور رعاية المسنين أو، في كثير من الولايات، في المنزل وفي المجتمع. وتكون النفقات الشخصية عادةً منخفضة أو معدومة. وتقدم ولايات كثيرة Medicaid عبر خطط الرعاية المُدارة (managed care)، لذا قد تختار خطة صحية أو تُخصَّص لك خطة لها شبكتها الخاصة من الأطباء وخط خدمة الأعضاء الخاص بها. وستخبرك بطاقة Medicaid أو بطاقة الخطة بالجهة التي تتصل بها.

يمكنك التقدم بطلب Medicaid في أي وقت من السنة، إما عبر وكالة Medicaid في ولايتك أو عبر موقع HealthCare.gov الذي سيرسل معلوماتك إلى الولاية إذا بدا أنك مؤهل. ويمكن لبعض الولايات تغطية الفواتير الطبية من الأشهر التي سبقت تقديم طلبك، لذا إذا كانت لديك فواتير حديثة غير مدفوعة، فاسأل عمّا إذا كانت التغطية بأثر رجعي متاحة حيث تعيش.

الحفاظ على Medicaid بعد الحصول عليه

تتحقق الولايات من الأهلية لبرنامج Medicaid مرة واحدة في السنة على الأقل. ويفقد كثير من الناس تغطيتهم لا لأنهم لم يعودوا مؤهلين، بل لأن إشعار التجديد أُرسل إلى عنوان قديم أو لأن استمارة أُعيدت متأخرة. حافظ على تحديث عنوانك البريدي ورقم هاتفك وبريدك الإلكتروني لدى وكالة ولايتك، وافتح كل رسالة تصلك منها، وأجب عن طلبات التجديد قبل الموعد النهائي. وإذا انتهت تغطيتك، فعادةً ما تكون لديك فترة تسجيل خاصة لشراء خطة من السوق (Marketplace) عبر موقع HealthCare.gov، غالبًا مع مساعدة مالية، لذا تصرّف بسرعة بدلًا من البقاء دون تأمين.

Medicaid والرعاية طويلة الأمد

Medicaid هو أكبر جهة تدفع تكاليف الرعاية طويلة الأمد في دور رعاية المسنين في الولايات المتحدة. وتقوم الأهلية للرعاية طويلة الأمد على الدخل والأصول معًا، وقواعدها أكثر تفصيلًا من قواعد Medicaid العادي. وتراجع الولايات عمليات نقل الأصول التي جرت خلال السنوات الـ 5 السابقة لتقديم طلبك، وقد يؤدي التخلي عن أموال أو ممتلكات خلال تلك الفترة إلى تأخير التغطية. ولأن هذه القواعد معقدة وتختلف من ولاية إلى أخرى، فإن الأسر التي تخطط للرعاية طويلة الأمد كثيرًا ما تستفيد من التحدث مع وكالة Medicaid في الولاية، أو مستشار SHIP، أو محامٍ متخصص في قانون كبار السن (elder law) قبل وقت طويل من الحاجة إلى الرعاية.

CHIP وتغطية الأطفال والحمل

الأطفال من أكثر الفئات احتمالًا للتأهل للتغطية العامة، وهم أيضًا من أكثر من يُتركون دون تأمين حتى عندما يكونون مؤهلين. ويغطي Medicaid وCHIP معًا الأطفال غير المؤمَّن عليهم حتى سن 19 عامًا في الأسر ذات الدخل المنخفض والمتوسط. وتكون حدود الدخل للأطفال عادةً أعلى منها للبالغين، لذا قد تكون لدى أسرة لا يتأهل فيها الوالدان أطفالٌ مؤهلون.

يغطي CHIP الفحوصات الدورية، واللقاحات، وزيارات الطبيب، والأدوية الموصوفة، ورعاية الأسنان والنظر، والرعاية في المستشفى. والتكاليف منخفضة أو معدومة؛ وحيث تفرض الولايات أقساطًا أو مدفوعات مشتركة، تحدّ القواعد الفدرالية من مقدارها. ويحصل الأطفال المسجلون في Medicaid على مزايا واسعة تشمل فحوصات منتظمة لصحة الطفل والفحص والتشخيص والعلاج الذي يحتاجون إليه، وكثيرًا ما يُسمى ذلك EPSDT. وزيارات صحة الطفل مهمة حتى عندما يبدو الطفل بصحة جيدة، لأنها تتابع النمو والتطور وتحافظ على اللقاحات في مواعيدها.

والحمل مرحلة أخرى يصبح فيها كثير من الناس مؤهلين حديثًا. فبرنامج Medicaid يغطي نسبة كبيرة من الولادات في الولايات المتحدة، وتستخدم بعض الولايات أيضًا CHIP لتغطية الحوامل. وتشمل التغطية عادةً زيارات ما قبل الولادة، والولادة، والرعاية بعد الولادة. وإذا أصبحتِ حاملًا وكنتِ دون تأمين أو بتأمين غير كافٍ، فتقدّمي بطلب فورًا بدلًا من الانتظار؛ فالرعاية المبكرة قبل الولادة ترتبط بحمل أكثر صحة.

• تقدّم بطلب عبر وكالة Medicaid أو CHIP في ولايتك، أو عبر موقع HealthCare.gov، أو بالاتصال ببرنامج Insure Kids Now على الرقم 1-877-543-7669 (1-877-KIDS-NOW)
• استفد من تغطية الأسنان التي يشملها CHIP للأطفال
• التزم بزيارات صحة الطفل واللقاحات الموصى بها
• حدّث عنوانك حتى تصلك إشعارات التجديد

الأهلية المزدوجة والمساعدة في التكاليف

إذا كان لديك Medicare وMedicaid معًا، فإن Medicare يدفع أولًا مقابل الخدمات التي يغطيها البرنامجان، ثم يدفع Medicaid بعد ذلك. وقد يغطي Medicaid أيضًا خدمات لا يغطيها Medicare، مثل الرعاية طويلة الأمد، ويساعد في دفع أقساط Medicare وتقاسم التكاليف. وبالنسبة إلى كثير من ذوي الدخل المحدود، تعني الأهلية المزدوجة نفقات صحية شخصية منخفضة جدًا. أظهر البطاقتين كلتيهما في كل مرة تحصل فيها على رعاية.

وحتى إن لم تكن مؤهلًا لبرنامج Medicaid الكامل، فقد تكون مؤهلًا لأحد برامج Medicare Savings Program (برامج التوفير في Medicare). وتديرها وكالات Medicaid في الولايات، ويمكن أن تساعد في دفع أقساط Medicare، وبالنسبة إلى بعض الأشخاص، المبالغ المقتطعة والتأمين المشترك والمدفوعات المشتركة. وأسخاها برنامج Qualified Medicare Beneficiary (QMB). ولا يُسمح لمقدمي الخدمات بمطالبة المشتركين في برنامج QMB بتقاسم تكاليف Medicare. فإذا كنت مشتركًا في QMB ووصلتك فاتورة كهذه، فلا تدفعها؛ أخبر مقدم الخدمة بأنك مشترك في QMB، واتصل بالرقم 1-800-MEDICARE إذا استمرت المشكلة.

أما Extra Help (المساعدة الإضافية) فهو برنامج فدرالي منفصل يخفض أقساط الجزء D ومبالغه المقتطعة ومدفوعاته المشتركة للأشخاص ذوي الدخل والموارد المحدودة. ويتأهل تلقائيًا الأشخاص المشمولون ببرنامج Medicaid الكامل أو بدخل الضمان التكميلي (Supplemental Security Income - SSI) أو بأحد برامج Medicare Savings Program. ويمكن للآخرين التقدم بطلب عبر إدارة الضمان الاجتماعي. وكثير من المؤهلين لا يتقدمون بطلب قط، لذا إذا كان المال شحيحًا، فمن المفيد التحقق. وقد يتمكن ذوو الأهلية المزدوجة أيضًا من الانضمام إلى خطة Dual Eligible Special Needs Plan (خطة الاحتياجات الخاصة لذوي الأهلية المزدوجة)، وهي نوع من خطط Medicare Advantage مصمَّم لتنسيق مزايا Medicare وMedicaid، ولديهم قواعد أكثر مرونة لتغيير الخطط خلال العام.

الرفض والاستئناف وحماية حقوقك

قرارات التغطية ليست صحيحة دائمًا، ولك الحق في الطعن فيها. ويجب أن يوضح كل إشعار رفض سبب رفض الخدمة، وكيفية الاستئناف، والموعد النهائي. اقرأه بعناية، لأن المواعيد النهائية صارمة ومكالمة هاتفية وحدها لا تُعد عادةً استئنافًا رسميًا. اتبع التعليمات المكتوبة بدقة واحتفظ بنسخ من كل ما ترسله وتتلقاه.

في Original Medicare، تطلب إعادة النظر (redetermination) خلال 120 يومًا من استلام ملخص Medicare (Medicare Summary Notice) الذي يُظهر الرفض. وفي خطة Medicare Advantage، تطلب من الخطة إعادة النظر (reconsideration) خلال 65 يومًا من قرارها، وفي خطة الجزء D، تطلب إعادة النظر (redetermination) خلال 65 يومًا من قرار التغطية. وللاستئناف في Medicare 5 مستويات، وإذا واصلت الاعتراض، فقد تنتهي العملية أمام محكمة فدرالية. ويتمكن كثير من الناس من تغيير القرار في المستوى الأول أو الثاني، لا سيما مع رسالة داعمة من طبيبهم.

إذا كان انتظار قرار عادي قد يضر بصحتك ضررًا جسيمًا، فاطلب استئنافًا سريعًا (expedited)، واطلب من طبيبك دعم الطلب. وإذا كنت في المستشفى وتعتقد أنه يجري تخريجك قبل الأوان، فلك الحق في استئناف سريع أمام مراجع مستقل؛ ويجب على المستشفى أن يعطيك إشعارًا يشرح كيفية ذلك. وتنطبق حقوق مماثلة في الاستئناف السريع عند انتهاء خدمات التمريض الماهر أو الرعاية الصحية المنزلية أو رعاية المحتضرين. وفي Medicaid، لك الحق في جلسة استماع عادلة على مستوى الولاية (state fair hearing)، وتختلف المواعيد النهائية من ولاية إلى أخرى. وفي بعض الحالات، إذا طلبت بسرعة، يمكن أن تستمر مزاياك أثناء انتظارك.

• ابحث عن السبب والموعد النهائي في إشعار الرفض
• اطلب من طبيبك رسالة توضح سبب الحاجة الطبية إلى الخدمة
• اطلب استئنافًا سريعًا إذا كان التأخير قد يضر بصحتك ضررًا جسيمًا
• احتفظ بنسخ وسجلّ لكل مكالمة، مع التاريخ واسم الشخص الذي تحدثت معه
• احصل على مساعدة مجانية من برنامج SHIP أو، في ما يخص Medicaid، من منظمة المساعدة القانونية (legal aid) في ولايتك

خرافات وحقائق عن Medicare وMedicaid

كثير مما "يعرفه" الناس عن هذين البرنامجين صحيح جزئيًا أو قديم. ومعرفة الحقائق بدقة قبل بلوغك 65 عامًا، أو قبل أن يحتاج أحد أفراد أسرتك إلى رعاية، قد تجنبك أخطاء مكلفة. والخرافات أدناه من أكثر حالات سوء الفهم شيوعًا، وكل منها قد يكلفك مالًا أو تغطية. وإذا كان في وضعك الخاص ما لا ينسجم تمامًا مع هذه الإجابات، فهذا سبب وجيه للاتصال بالرقم 1-800-MEDICARE أو ببرنامج SHIP قبل أن تتصرف.

• خرافة: Medicare مجاني. حقيقة: يحصل معظم الناس على الجزء A دون قسط، لكن للجزء B والجزء D وMedigap وكثير من خطط Medicare Advantage أقساطًا، وهناك مبالغ مقتطعة وتأمين مشترك.
• خرافة: Medicare يدفع تكاليف دور رعاية المسنين. حقيقة: إنه يغطي الإقامات القصيرة للتمريض الماهر بعد إقامة مؤهلة في المستشفى، لا الرعاية الإيوائية طويلة الأمد.
• خرافة: لبرنامج Original Medicare سقف لما تدفعه كل عام. حقيقة: ليس له حد للنفقات الشخصية؛ وتوفر Medigap أو خطة Medicare Advantage هذا الحد.
• خرافة: يمكنني تأجيل الجزء B إذا كانت لدي تغطية COBRA أو تغطية المتقاعدين. حقيقة: هاتان لا تُعدّان تغطية من عمل حالي، وقد يؤدي التأجيل إلى غرامة مدى الحياة.
• خرافة: يمكنني دائمًا التبديل من Medicare Advantage والعودة إلى Original Medicare وشراء Medigap. حقيقة: يمكنك عادةً العودة خلال فترات معينة، لكن خارج فترة التسجيل المفتوح في Medigap يمكن لشركات التأمين في معظم الولايات رفضك أو فرض رسوم أعلى عليك.
• خرافة: دخلي أعلى من حد Medicaid. حقيقة: تختلف الحدود حسب الولاية وحسب الفئة، وكثيرًا ما يتأهل الأطفال حين لا يتأهل الوالدان.
• خرافة: يمكن لأقسام الطوارئ أن ترفضني إذا لم يكن لدي تأمين. حقيقة: يجب على أقسام الطوارئ في المستشفيات فحص أي شخص يعاني حالة طارئة وتثبيت حالته، بصرف النظر عن التأمين.

خطة عملية على مدار العام

تعمل التغطية الصحية على أفضل نحو عندما تتعامل معها كروتين سنوي لا كأزمة تعالجها عند وصول فاتورة. والخطة أدناه تصلح سواء كنت على وشك بلوغ 65 عامًا، أو مشتركًا بالفعل في Medicare، أو مسجلًا في Medicaid، أو تساعد أحد والديك أو طفلك. عدّلها بما يناسب وضعك، واستعن ببرنامج SHIP كلما بدت لك خطوة غير واضحة؛ فالمساعدة مجانية والمستشارون لا يبيعون التأمين.

إذا كنت تقترب من 65 عامًا، فابدأ قبل عيد ميلادك بنحو ستة أشهر. اعرف ما إذا كنت ستُسجَّل تلقائيًا، واسأل صاحب العمل عن كيفية عمل تغطيته مع Medicare، وأعدّ قائمة بأطبائك وأدويتك، وحدد فترة التسجيل الأولي وفترة التسجيل المفتوح في Medigap في تقويم. فالقرارات التي تتخذها في هذه السنة الأولى تحدد خياراتك لسنوات عديدة بعدها.

• من يناير إلى مارس: تحقق من أن سنة خطتك الجديدة بدأت بشكل صحيح، وأن أدويتك مغطاة بالسعر الذي توقعته، وأن بطاقاتك تعمل؛ وإذا كنت في خطة Medicare Advantage وغير راضٍ عنها، فهذه هي الفترة التي يمكنك فيها التبديل مرة واحدة
• الربيع: احجز زيارة العافية السنوية وأي فحوصات أو لقاحات مستحقة
• الصيف: حدّث قائمة أدويتك، وتحقق مما إذا كنت قد تتأهل لبرنامج Extra Help أو لأحد برامج Medicare Savings Program
• سبتمبر: اقرأ الإشعار السنوي بالتغيير (Annual Notice of Change) من خطتك
• من 15 أكتوبر إلى 7 ديسمبر: قارن الخطط على أداة Medicare Plan Finder باستخدام قائمة أدويتك الحالية
• طوال العام: أجب عن رسائل تجديد Medicaid في موعدها، وحافظ على تحديث عنوانك، واستأنف قرارات الرفض قبل الموعد النهائي

جميع الأدلة في هذا الموضوع

• برنامج Original Medicare (الجزءان A وB): ما تقوله الأدلة فعلًا
• خطط Medicare Advantage: تمييز الأدلة من الضجيج
• ما تقوله الإرشادات حقًا عن الجزء D وبرنامج Extra Help
• فترات التسجيل في Medicare: ما تدعمه الإرشادات المنشورة
• وثائق Medigap: ما تقوله الأدلة فعلًا
• الأدلة حول الأهلية لبرنامج Medicaid، بلا تهويل
• تغطية CHIP للأطفال: تمييز الأدلة من الضجيج
• زيارات العافية في Medicare: ما تقوله الأدلة فعلًا
• الأهلية المزدوجة: تمييز الأدلة من الضجيج
• الاستئناف في Medicare وMedicaid: ما تدعمه الإرشادات المنشورة

الأسئلة المتكررة

ما الفرق بين Medicare وMedicaid؟

Medicare تأمين صحي فدرالي مخصص أساسًا للأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا فأكثر وبعض الأصغر سنًا من ذوي الإعاقة أو المصابين بالمرحلة النهائية من المرض الكلوي أو التصلب الجانبي الضموري (ALS)، بصرف النظر عن الدخل. أما Medicaid فهو برنامج فدرالي وولائي مشترك للأشخاص ذوي الدخل المحدود، وفي بعض الحالات المدخرات المحدودة. وتختلف قواعد Medicaid من ولاية إلى أخرى. وبعض الناس مؤهلون لكليهما ويُسمَّون ذوي الأهلية المزدوجة.

هل يجب أن أسجّل في Medicare عند بلوغ 65 عامًا إذا كنت لا أزال أعمل؟

ليس دائمًا. إذا كانت لديك أنت أو زوجك تغطية صحية جماعية قائمة على عمل حالي، فقد تتمكن من تأجيل الجزء B دون غرامة والتسجيل لاحقًا خلال فترة تسجيل خاصة. وتعتمد القواعد على حجم صاحب العمل. ولا تُحتسب تغطية COBRA ولا تغطية المتقاعدين. اسأل صاحب العمل وإدارة الضمان الاجتماعي قبل انتهاء فترة التسجيل الأولي.

هل أختار Original Medicare أم Medicare Advantage؟

يعتمد ذلك على أطبائك وأدويتك وصحتك وميزانيتك. يتيح لك Original Medicare مراجعة أي مقدم خدمة يقبل Medicare، لكن ليس له حد للنفقات الشخصية ما لم تضف Medigap. أما خطط Medicare Advantage فلها حد سنوي وغالبًا مزايا إضافية، لكنها تستخدم عادةً الشبكات والموافقة المسبقة. قارن بين الخيارين على أداة Medicare Plan Finder واطلب مساعدة مجانية من برنامج SHIP.

هل يدفع Medicare تكاليف دار رعاية المسنين؟

يغطي Medicare الإقامات القصيرة في مرفق تمريض ماهر لرعاية مثل إعادة التأهيل بعد إقامة مؤهلة في المستشفى كمريض داخلي. لكنه لا يدفع تكاليف الرعاية الإيوائية طويلة الأمد، أي المساعدة في الأنشطة اليومية مثل الاستحمام وارتداء الملابس. وعادةً ما يدفع تكاليف هذا النوع من الرعاية Medicaid، أو تأمين الرعاية طويلة الأمد، أو المدخرات الشخصية.

متى يمكنني تغيير خطة Medicare الخاصة بي؟

يمكن لأي مشترك في Medicare تغيير خطته خلال فترة التسجيل المفتوح، من 15 أكتوبر إلى 7 ديسمبر، على أن تبدأ التغييرات في 1 يناير. وإذا كنت في خطة Medicare Advantage، يمكنك أيضًا تبديل الخطة أو العودة إلى Original Medicare مرة واحدة بين 1 يناير و31 مارس. وتسمح فترات التسجيل الخاصة بإجراء تغييرات بعد أحداث معينة، مثل الانتقال إلى مكان آخر أو فقدان تغطية أخرى.

كم سأدفع مقابل الأدوية الموصوفة في الجزء D؟

يعتمد ذلك على خطتك وأدويتك، لكن أصبح للنفقات الشخصية على أدوية الجزء D المشمولة سقف سنوي. كان السقف $2,000 في عام 2025 ويُعدَّل سنويًا. ولا تزيد تكلفة الإنسولين المشمول على $35 لإمداد شهر واحد. وإذا كان دخلك محدودًا، يمكن لبرنامج Extra Help أن يخفض أقساطك ومبالغك المقتطعة ومدفوعاتك المشتركة أكثر.

كيف أعرف ما إذا كنت مؤهلًا لبرنامج Medicaid؟

تحقق من قواعد ولايتك، لأن الأهلية تختلف. ففي الولايات التي وسّعت البرنامج، يمكن للبالغين دون سن 65 التأهل بدخل يصل إلى 138 بالمئة من مستوى الفقر الفدرالي، وقد يتأهل الأطفال والحوامل وكبار السن وذوو الإعاقة بموجب قواعد أخرى في كل مكان. ويمكنك التقدم بطلب في أي وقت عبر وكالة Medicaid في ولايتك أو عبر موقع HealthCare.gov الذي سيخبرك إذا بدا أنك مؤهل.

طفلي غير مؤمَّن عليه. ما خياراتي؟

قد يكون طفلك مؤهلًا لبرنامج Medicaid أو CHIP حتى لو لم تكن أنت مؤهلًا، لأن حدود الدخل للأطفال تكون عادةً أعلى. ويغطي CHIP الفحوصات الدورية، واللقاحات، وزيارات الطبيب، والأدوية الموصوفة، ورعاية الأسنان والنظر، والرعاية في المستشفى بتكلفة منخفضة أو دون تكلفة. تقدّم بطلب في أي وقت عبر وكالة ولايتك، أو عبر موقع HealthCare.gov، أو بالاتصال ببرنامج Insure Kids Now على الرقم 1-877-543-7669.

ماذا أفعل إذا رفض Medicare أو خطتي التغطية؟

اقرأ الإشعار لمعرفة السبب والموعد النهائي، ثم قدّم استئنافًا كتابيًا وفق التعليمات. ففي Original Medicare لديك 120 يومًا من تاريخ ملخص Medicare (Medicare Summary Notice)؛ وفي خطط Medicare Advantage والجزء D، 65 يومًا من تاريخ القرار. اطلب من طبيبك رسالة داعمة، واطلب استئنافًا سريعًا إذا كان الانتظار قد يضر بصحتك ضررًا جسيمًا.

أين يمكنني الحصول على مساعدة مجانية وغير منحازة بشأن Medicare؟

يقدم برنامج المساعدة في التأمين الصحي في ولايتك (State Health Insurance Assistance Program - SHIP) استشارات فردية مجانية من موظفين ومتطوعين مدرَّبين لا يبيعون التأمين. ويمكنك أيضًا الاتصال بالرقم 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) في أي وقت، أو استخدام الأدوات المتاحة على موقع Medicare.gov. وللأسئلة المتعلقة بـ Medicaid وCHIP، تواصل مع وكالة Medicaid في ولايتك أو مع موقع HealthCare.gov.

متى تتحدث إلى الطبيب

يجب ألا تؤخر أسئلة التغطية الرعاية الطبية أبدًا. اتصل بالرقم 911 في حالة الطوارئ الطبية مثل ألم الصدر، أو الضعف أو الخدر المفاجئ، أو صعوبة الكلام، أو صعوبة التنفس الشديدة؛ فبرنامجا Medicare وMedicaid يغطيان الرعاية الطارئة، وخطط Medicare Advantage ملزمة بتغطيتها داخل الشبكة وخارجها، وأقسام الطوارئ ملزمة بفحص أي شخص وتثبيت حالته بصرف النظر عن التأمين. راجع طبيبك على وجه السرعة عند ظهور أعراض جديدة أو تفاقمها بدلًا من انتظار زيارة العافية، وأخبر طبيبك أو الصيدلي إذا لم تستطع تحمّل تكلفة دواء قبل أن تتوقف عن تناوله. اتصل بمركز السموم (Poison Control) على الرقم 1-800-222-1222 في حالة الجرعة الزائدة من دواء أو البلع العرضي. ولأسئلة التغطية، اتصل بالرقم 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) أو ببرنامج المساعدة في التأمين الصحي في ولايتك.

مصدر هذه المعلومات

• Medicare.gov — Parts of Medicare
• Medicare.gov — Understanding Medicare Advantage Plans
• Medicare.gov — How Medicare drug coverage works
• Medicare.gov — When does Medicare coverage start?
• Medicare.gov — What's Medicare Supplement Insurance (Medigap)?
• Medicare.gov — Appeals
• Medicare.gov — Medicare Savings Programs
• Medicaid.gov — Eligibility
• Medicaid.gov — Children's Health Insurance Program (CHIP)
• CMS — Dual Eligible Beneficiaries under Medicare and Medicaid

كيف أُعدّت هذه الصفحة

كل رقم وتوصية وتحذير أعلاه مأخوذ من الإرشادات المذكورة في مصدر هذه المعلومات. لا شيء في هذه الصفحة مستنتج أو ملخّص أو معمّم بما يتجاوز ما تنشره تلك الجهات: حيث تذكر رقمًا فهو رقمها، وحيث تسكت نسكت نحن أيضًا. يُعاد إنشاء الصفحات كلما تغيّر السجل الأصلي. وتظهر مراجعة الطبيب المسمّى، إن تمّت، في أعلى الصفحة مع تاريخها.

إخلاء المسؤولية الطبية

هذه المقالة معلومات عامة، وليست استشارة طبية. لا يمكنها أن تأخذ في الحسبان تاريخك الصحي أو أدويتك أو ظروفك. تحدّث دائمًا إلى طبيبك أو الصيدلي أو أي مختص صحي مؤهل آخر قبل إجراء تغييرات تؤثر في علاجك، ولا تؤخر طلب الاستشارة الطبية أبدًا بسبب شيء قرأته هنا. في حالات الطوارئ، اتصل بالرقم 911.