Medicare 与 Medicaid：完整指南

关键数字一览

Medicare 与 Medicaid：两个不同的项目

Medicare（联邦医疗保险）和 Medicaid（医疗补助）名称相近，都在 1965 年由同一部法律设立，并且都由 Centers for Medicare & Medicaid Services（CMS，联邦医疗保险和医疗补助服务中心）监管。除此之外，两者差别很大。Medicare 是主要依据年龄或残障提供的联邦医疗保险。如果您年满 65 岁，或未满 65 岁但有符合条件的残障，通常无论收入多少都可以获得。Medicaid 是联邦与州政府联合举办、面向收入和资产有限人群的项目。每个州在联邦规则范围内自行管理本州的 Medicaid 项目，因此资格、福利甚至项目名称都可能因州而异。

这一区别之所以重要，是因为两个项目回答的是不同的问题。Medicare 问的是：“您是否达到年龄，或者有残障？”Medicaid 问的是：“您的收入（某些情况下还有您的储蓄）是否足够低？”很多人只符合其中一个项目的条件，也有一些人两个都符合。同时拥有两者的人被称为“双重资格”（dual eligible）人士，对他们来说，Medicaid 可以补上 Medicare 未承担的许多费用。

Children's Health Insurance Program（CHIP，儿童健康保险计划）与 Medicaid 并行。它为那些收入超过 Medicaid 标准、但又难以负担私人保险的家庭的孩子提供保障。与 Medicaid 一样，它由各州管理，并且一年中任何时候都可以申请。许多家长从未查询过，因为他们以为有工作的家庭收入一定太高，但儿童的收入上限通常高于成人。在一些州，CHIP 也为孕妇提供保障。

本指南依次介绍每个项目：承保什么、费用多少、什么时候可以参保，以及出现问题时该怎么办。贯穿全文的一条建议是：在做出难以撤销的决定之前，先向您所在州的 State Health Insurance Assistance Program（SHIP，州健康保险援助计划）寻求免费、公正的帮助。SHIP 咨询员是经过培训的工作人员和志愿者，他们不销售保险，并且了解您所在州的规则。

• Medicare：联邦项目，主要面向 65 岁及以上人士，以及部分患有残障、终末期肾病（ESRD）或渐冻症（ALS）的较年轻人士
• Medicaid：联邦与州联合项目，面向收入有限的人群；规则因州而异
• CHIP：联邦与州联合项目，面向收入不高家庭中 19 岁以下、没有保险的儿童
• 双重资格（dual eligible）：同时拥有 Medicare 和 Medicaid 的人

谁有资格享受 Medicare

大多数人在年满 65 岁时获得 Medicare 资格。以下情况也可以提前获得资格：已领取 Social Security（社会安全局）残障福利达到规定期限；患有终末期肾病（需要透析或移植的永久性肾衰竭）；或患有 ALS（肌萎缩侧索硬化症，又称渐冻症或卢·格里克病）。ALS 患者在残障福利开始发放时即可获得 Medicare。

有资格享受 Medicare 并不等于可以免费获得 Part A。大多数人无需为 Part A 缴纳保费，因为他们本人或配偶在工作期间缴纳 Medicare 税至少 10 年。如果没有达到这一条件，您可能仍然可以通过每月缴纳保费来购买 Part A。Part B（医疗保险部分）几乎每个人都需要缴纳月保费，收入较高的人缴纳得更多。具体的保费和免赔额每年都会变化，因此请到 Medicare.gov 查询最新数字，而不要依赖去年的数字。

有些人会被自动登记参保。如果您在年满 65 岁时已经在领取 Social Security 或 Railroad Retirement Board（铁路退休委员会）福利，通常会被自动登记 Part A 和 Part B，您的卡会在生日前几个月寄到。如果您尚未领取这些福利，一般需要自己通过 Social Security 申请参保。许多人以为会收到提醒，但不一定会收到，这正是人们最终被处以延迟参保罚款的最常见原因之一。

Original Medicare 承保什么，不承保什么

Original Medicare（传统联邦医疗保险）是由联邦政府直接管理的传统项目，分为两部分。Part A（住院保险）承保住院治疗、符合条件的住院之后在专业护理机构接受的护理、临终关怀服务以及部分居家医疗护理。Part B（医疗保险）承保看医生、门诊治疗、许多预防性服务、救护车、化验检查，以及助行器、氧气等耐用医疗设备。

使用 Original Medicare，您可以在全国任何接受 Medicare 的医生或医院就诊，没有网络限制，看专科医生通常也不需要转诊。这种自由是它的主要优势之一。代价是费用分担。在您付满每年的 Part B 免赔额之后，大多数 Part B 服务通常需要您支付 Medicare 核准金额的 20%。您每年自付的费用没有上限。对大多数人来说，身体健康的年份还能应付，但一场重病、长期的癌症治疗或多次住院，费用可能很快累积起来。

了解“接受指定付款”（accept assignment）的医生也很有帮助。这些医生同意把 Medicare 核准金额作为全额付款，因此您只需支付免赔额和共同保险。不接受指定付款的医生可以收取稍高一些的费用，少数医生则完全退出 Medicare。就诊前问清这个问题，可以避免收到意外账单。您可以直接询问诊所，或使用 Medicare.gov 上的医疗服务提供者搜索工具，查看某位医生是否接受 Medicare、是否接受指定付款。

Original Medicare 常见的保障空白

Original Medicare 不承保大多数牙科护理、为配眼镜而做的常规眼科检查、助听器，也不承保大多数在美国境外的医疗。最重要的是，它不支付长期看护（custodial care）费用，即洗澡、穿衣、进食等日常活动方面的帮助，无论是在家中、辅助生活机构还是养老院。Medicare 承保住院之后在专业护理机构进行康复的短期住宿，但如果主要需求是日常生活方面的帮助，则不承保持续性护理。许多家庭直到父母需要住养老院时才知道这一点。这类护理通常由 Medicaid、长期护理保险或个人储蓄来支付。

住院还是留观？

在医院病床上过夜并不一定意味着您是住院病人。医院有时会让病人处于“留院观察状态”（observation status），这按 Part B 门诊服务计费。这会影响您需要支付的费用，也会影响 Medicare 之后是否承保专业护理机构的住宿，因为后者通常要求之前有过住院。如果您被留在医院，请询问自己是否已被正式收治入院。如果您处于留观状态超过一段较短的时间，医院必须给您书面通知。

Medicare Advantage、Part D 与 Medigap：补全保障

有了 Part A 和 Part B 之后，您面临一个基本选择。您可以继续使用 Original Medicare，再另外添加药物保险和补充保险；也可以加入 Medicare Advantage 计划（又称 Part C），由经 Medicare 批准的私人保险公司把您的各项福利打包提供。没有哪种选择适合所有人。最合适的选择取决于您的健康状况、您的医生、您的药物、您的居住地，以及您能接受多大的财务风险。

Medicare Advantage 计划必须承保 Original Medicare 承保的一切服务，但临终关怀除外，临终关怀仍由 Original Medicare 支付。大多数计划包含 Part D 药物保险，许多计划还提供牙科、视力或听力等额外福利。每个计划对承保的 Part A 和 Part B 服务都设有每年自付费用上限，而 Original Medicare 没有。作为交换，大多数计划是带有医疗服务提供者网络的 HMO 或 PPO，许多计划在某些服务前要求事先授权。如果您去网络外就医，HMO 可能完全不付费，PPO 通常收费更高。急诊无论在网络内外都必须承保。

如果您继续使用 Original Medicare，可以用两种附加保险填补空白。独立的 Part D 计划承保处方药。Medigap 保单（Medicare Supplement Insurance，联邦医疗保险补充保险）帮助支付免赔额、定额自付费用（copay）以及 20% 的共同保险。两者结合，可以让费用更可预测，并且可以自由选择任何接受 Medicare 的医疗服务提供者，但月保费通常高于许多 Medicare Advantage 计划。经常旅行、在多个州居住或希望继续看某位专科医生的人，有时更喜欢这种方式；而能够接受本地网络的人可能会觉得 Medicare Advantage 更简单。

• 列出您的医生、医院、药房，以及您服用的每一种药物及其剂量
• 查看每个计划的网络、药物清单和自付费用上限，而不只是看保费
• 询问哪些服务需要事先授权
• 使用 Medicare.gov 上的 Medicare Plan Finder（计划查找工具）并排比较各个计划
• 在做决定之前，致电您所在州的 SHIP 获取免费、公正的帮助

Part D 处方药保险

Part D 由私人计划提供，可以单独购买，也可以包含在 Medicare Advantage 计划中。每个计划都有自己的承保药物清单（处方集，formulary）、自己的药房网络和自己的价格等级。近来的变化让药费更可预测：承保的 Part D 药物每年的自付费用现在设有上限。该上限在 2025 年为 $2,000，并每年调整。承保的胰岛素一个月用量的费用不超过 $35。Medicare Prescription Payment Plan（Medicare 处方药付款计划）还允许您把自付药费分摊成全年的月付款，而不必在年初在药房柜台一次支付大笔费用。

如果您在首次获得资格后，连续 63 天或更长时间没有 Part D 或其他“可信”药物保险（至少与 Part D 同样好的保险），您可能需要支付延迟参保罚款，这笔罚款会加到您的保费中，只要您拥有 Part D 就一直需要支付。如果您有雇主或工会提供的药物保险，他们必须每年告诉您该保险是否算作可信保险。请保留这封信。

Medigap 保单

Medigap 计划是标准化的，并用字母标识。在大多数州，一家公司的 Plan G 与另一家公司的 Plan G 基本福利相同，只有价格和客户服务不同。这让选购更简单：先选择适合您需求的字母，再比较价格。Medigap 只能与 Original Medicare 搭配使用，不能与 Medicare Advantage 计划一起使用。现在销售的保单不包含药物保险，因此您还需要 Part D。在 2020 年 1 月 1 日或之后新获得 Medicare 资格的人不能购买 Plan C 和 Plan F。

对 Medigap 来说，时机就是一切。您的 Medigap 开放参保期（Medigap Open Enrollment Period）为 6 个月，从您拥有 Part B 且年满 65 岁的第一个月开始。在此期间，保险公司不能因为健康问题拒绝向您出售保单或向您收取更高费用。此期结束后，在大多数州，保险公司可以询问健康问题并拒绝您。正因如此，先选择 Medicare Advantage、打算“以后再换”的决定，可能比人们预想的更难撤销。

参保期与延迟参保罚款

Medicare 按固定的时间表运作。延迟参保，或在允许的时间段之外更换计划，可能让您数月没有保险，还可能被处以终身罚款。最重要的时间段是您的首次参保期（Initial Enrollment Period）：共 7 个月，包括您年满 65 岁当月之前的 3 个月、当月，以及之后的 3 个月。如果在前 3 个月内参保，您的保险通常从年满 65 岁的当月开始生效。

如果您错过了首次参保期，又不符合特殊参保期（Special Enrollment Period）的条件，可以在每年 1 月 1 日至 3 月 31 日的一般参保期（General Enrollment Period）参保。届时，对于您本可以拥有 Part B 却没有参保的每一个完整的 12 个月期间，您可能需要支付标准保费 10% 的 Part B 延迟参保罚款。这笔罚款一般在您拥有 Part B 期间一直存在。

如果您或您的配偶仍在工作，并且享有该现职提供的团体健康保险，您通常可以推迟参保 Part B 而不被罚款，之后在特殊参保期参保。具体规则取决于雇主的规模，以及该保险是否基于现职工作。为此目的，COBRA 和退休人员保险不算作基于现职工作的保险，这是一个常见且代价高昂的误解。请向雇主的福利部门询问其计划如何与 Medicare 配合，并取得书面答复。

• 首次参保期：您 65 岁生日前后共 7 个月
• 开放参保期（Open Enrollment）：10 月 15 日至 12 月 7 日，变更从 1 月 1 日起生效
• Medicare Advantage 开放参保期：1 月 1 日至 3 月 31 日，供已加入 Medicare Advantage 计划的人更换计划或回到 Original Medicare
• 一般参保期：1 月 1 日至 3 月 31 日，适用于错过首次参保机会的人
• 特殊参保期：适用于某些情况，例如失去工作单位提供的保险或搬家

每年秋天检查您的保险

计划每年都会调整保费、药物清单、药房网络和医疗服务提供者网络。每年秋天，您的计划会寄来一份年度变更通知（Annual Notice of Change），说明 1 月 1 日起有哪些变化。请仔细阅读，然后在开放参保期花一个小时，根据您目前的用药清单重新比较各种选择。年复一年留在同一个计划而不做比较，是多花冤枉钱最容易的方式之一。

Medicare 下的预防性护理和健康检查

当您的医疗服务提供者接受指定付款时，Part B 免费承保许多预防性服务，包括许多癌症筛查、流感疫苗等疫苗，以及糖尿病和抑郁症等疾病的筛查。这些服务值得使用，因为及早发现问题往往更容易治疗。您的医生可以告诉您哪些筛查适合您的年龄、健康状况和病史；并非每项检查都推荐给所有人，有些筛查在超过一定年龄后就没有用处了。如果一项预防性检查引出后续检查，后续检查可能需要付费。

在您拥有 Part B 的头 12 个月内，Medicare 承保一次性的“欢迎加入 Medicare”（Welcome to Medicare）预防性就诊。拥有 Part B 超过 12 个月后，您可以每 12 个月进行一次年度健康检查（Annual Wellness Visit）。这些就诊包括健康风险评估、药物审查、记忆或思维问题检查，以及一份列出您应做的筛查和疫苗的个性化预防计划。

一个重要的细节：健康检查不是从头到脚的全面体检，也不包括常规化验。如果您在就诊时提出新的问题，例如膝盖疼痛或新出现的症状，医疗服务提供者可能会处理并单独计费，这可能意味着需要支付定额自付费用或共同保险。这没有问题，但事先问清楚是合理的。另外，如果出现新的或令人担忧的情况，不要等到健康检查时才处理，请预约一次常规门诊。

• 带上您服用的所有药物、维生素和补充剂，或一份完整清单
• 带上您的家族病史和其他医生的姓名
• 告诉医生您是否有过跌倒、记忆变化、情绪低落或听力困难
• 询问哪些筛查和疫苗到期需要做，以及是否需要付费、需要付多少

Medicaid：谁有资格，承保什么

Medicaid 为数千万美国人提供保障，包括许多儿童、孕妇、老年人、残障人士和低收入成年人。由于每个州在联邦规则范围内自行管理本州项目，最重要的第一步是查看您所在州的标准，而不是想当然地认为自己收入太高。在已扩大 Medicaid 的州，65 岁以下的成年人收入不超过联邦贫困线的 138% 即可符合资格。在未扩大 Medicaid 的州，没有子女的成年人往往无法仅凭收入获得资格，但儿童、孕妇、残障人士和老年人可能根据其他规则符合资格。

Medicaid 一般承保看医生、住院治疗、化验检查、处方药、孕产护理、心理健康和物质使用障碍治疗，以及儿童的全面医疗护理。与 Medicare 不同，Medicaid 还可以支付长期护理服务，既包括养老院护理，在许多州也包括居家和社区护理。自付费用通常很低或为零。许多州通过管理式医疗（managed care）计划提供 Medicaid，因此您可能需要选择或被分配一个健康计划，该计划有自己的医生网络和会员服务热线。您的 Medicaid 卡或计划卡上会写明应该打给谁。

您可以在一年中任何时候申请 Medicaid，可以通过您所在州的 Medicaid 机构申请，也可以通过 HealthCare.gov 申请；如果您看起来符合资格，HealthCare.gov 会把您的信息转给州政府。有些州可以承保您申请之前几个月的医疗账单，因此如果您近期有未付的账单，请询问您所在地是否提供追溯承保。

获得 Medicaid 后如何保住它

各州至少每年审核一次 Medicaid 资格。许多人失去保险并不是因为不再符合资格，而是因为续保通知寄到了旧地址，或表格交晚了。请及时向州机构更新您的邮寄地址、电话号码和电子邮箱，打开它寄来的每一封信，并在截止日期前回复续保要求。如果您的保险终止，您通常会有一个特殊参保期，可以在 HealthCare.gov 购买 Marketplace（健康保险市场）计划，而且往往可以获得经济资助，因此请尽快行动，不要让自己处于没有保险的状态。

Medicaid 与长期护理

Medicaid 是美国长期养老院护理最大的付费方。长期护理的资格同时依据收入和资产，规则比普通 Medicaid 更细。各州会回溯审查您申请前 5 年内的资产转移，在此期间把钱或财产送给他人可能会推迟承保。由于这些规则复杂且因州而异，计划长期护理的家庭最好在需要护理之前很早就与州 Medicaid 机构、SHIP 咨询员或老年法律师（elder law attorney）沟通。

CHIP 以及儿童和孕期保障

儿童是最有可能符合公共医保资格的人群之一，也是即使符合资格却最常没有保险的人群之一。Medicaid 和 CHIP 共同为低收入和中等收入家庭中 19 岁以下、没有保险的儿童提供保障。儿童的收入上限通常高于成人，因此即使父母不符合资格，孩子也可能符合。

CHIP 承保体检、疫苗、看医生、处方药、牙科和视力护理以及住院治疗。费用很低或为零；如果州政府收取保费或定额自付费用，联邦规则会限制其金额。参加 Medicaid 的儿童可以获得广泛的福利，包括定期的儿童健康检查以及所需的筛查、诊断和治疗，通常称为 EPSDT。即使孩子看起来很健康，儿童健康检查也很重要，因为它可以跟踪生长发育，并让疫苗按时接种。

怀孕是许多人新获得资格的另一个时机。美国很大一部分分娩由 Medicaid 承保，一些州也通过 CHIP 为孕妇提供保障。保障范围通常包括产前检查、分娩和产后护理。如果您怀孕了，并且没有保险或保险不足，请立即申请，不要等待；及早进行产前护理与更健康的孕期相关。

• 通过您所在州的 Medicaid 或 CHIP 机构、HealthCare.gov 申请，或致电 Insure Kids Now：1-877-543-7669（1-877-KIDS-NOW）
• 使用牙科保障，CHIP 为儿童提供这项保障
• 按时进行儿童健康检查并接种推荐的疫苗
• 更新您的地址，确保能收到续保通知

双重资格与费用援助

如果您同时拥有 Medicare 和 Medicaid，对于两个项目都承保的服务，由 Medicare 先付费，Medicaid 随后付费。Medicaid 还可能承保 Medicare 不承保的服务，例如长期护理，并帮助支付 Medicare 保费和费用分担部分。对许多收入有限的人来说，具有双重资格意味着自付的医疗费用非常低。每次就医时请出示两张卡。

即使您不符合完整 Medicaid 的资格，也可能符合 Medicare Savings Program（Medicare 储蓄计划）的资格。这些计划由各州 Medicaid 机构管理，可以帮助支付 Medicare 保费，对部分人还可以帮助支付免赔额、共同保险和定额自付费用。其中福利最多的是 Qualified Medicare Beneficiary（QMB，合格 Medicare 受益人）计划。医疗服务提供者不得向参加 QMB 计划的人收取 Medicare 费用分担部分。如果您参加了 QMB 并收到这类账单，请不要支付；告诉医疗服务提供者您是 QMB 受益人，如果问题持续，请致电 1-800-MEDICARE。

Extra Help（额外补助）是另一个联邦项目，可以为收入和资产有限的人降低 Part D 的保费、免赔额和定额自付费用。拥有完整 Medicaid、Supplemental Security Income（SSI，补充保障收入）或 Medicare Savings Program 的人自动符合资格。其他人可以通过 Social Security 申请。许多符合资格的人从未申请，因此如果手头紧张，值得查询一下。具有双重资格的人还可能加入 Dual Eligible Special Needs Plan（双重资格特殊需求计划），这是一种专为协调 Medicare 和 Medicaid 福利而设计的 Medicare Advantage 计划，而且他们在一年中更换计划的规则也更灵活。

拒赔、申诉与保护您的权利

承保决定并不总是正确的，您有权提出异议。每份拒绝通知都应说明拒绝的理由、如何申诉以及截止日期。请仔细阅读，因为截止日期很严格，仅打一通电话通常不算正式申诉。请严格按照书面说明操作，并保留您寄出和收到的所有材料的副本。

对于 Original Medicare，您需要在收到显示拒付的 Medicare Summary Notice（Medicare 摘要通知）后 120 天内申请重新裁定（redetermination）。对于 Medicare Advantage 计划，您需要在计划做出决定后 65 天内要求计划复议（reconsideration）；对于 Part D 计划，您需要在其承保决定后 65 天内申请重新裁定。Medicare 申诉共有 5 级，如果您一直不同意，整个过程最终可能进入联邦法院。许多人在第一级或第二级就让决定得到改变，特别是有医生的支持信时。

如果等待标准决定可能严重损害您的健康，请要求快速（加急）申诉，并请医生支持您的请求。如果您正在住院，并认为自己出院太早，您有权向独立审查员提出快速申诉；医院必须给您一份说明如何申诉的通知。当专业护理、居家医疗护理或临终关怀服务即将结束时，也适用类似的快速申诉权利。对于 Medicaid，您有权要求州公平听证（state fair hearing），截止日期因州而异。在某些情况下，如果您及时提出要求，您的福利可以在等待期间继续。

• 在拒绝通知上找到拒绝理由和截止日期
• 请医生写一封信，说明为什么这项服务在医疗上是必需的
• 如果延误可能严重损害您的健康，请要求加急申诉
• 保留副本，并记录每一通电话，包括日期和与您通话的人的姓名
• 向您所在州的 SHIP 寻求免费帮助；如果是 Medicaid 问题，可向您所在州的法律援助组织求助

关于 Medicare 和 Medicaid 的误区与事实

人们对这些项目的许多“了解”只对了一半，或者已经过时。在您年满 65 岁之前，或在家人需要护理之前弄清事实，可以避免代价高昂的错误。下面这些误区是最常见的误解之一，每一个都可能让您损失金钱或保障。如果您自己的情况不完全符合这些答案，那就更有理由在采取行动之前致电 1-800-MEDICARE 或您所在州的 SHIP。

• 误区：Medicare 是免费的。事实：大多数人无需缴纳保费即可获得 Part A，但 Part B、Part D、Medigap 和许多 Medicare Advantage 计划都需要缴纳保费，而且还有免赔额和共同保险。
• 误区：Medicare 支付养老院费用。事实：它承保符合条件的住院之后在专业护理机构的短期住宿，不承保长期看护。
• 误区：Original Medicare 对您每年支付的费用设有上限。事实：它没有自付费用上限；Medigap 或 Medicare Advantage 计划才提供上限。
• 误区：如果我有 COBRA 或退休人员保险，就可以推迟参保 Part B。事实：这些不算作基于现职工作的保险，推迟参保可能导致终身罚款。
• 误区：我随时都可以从 Medicare Advantage 换回 Original Medicare 并购买 Medigap。事实：您通常可以在特定时间段换回，但在您的 Medigap 开放参保期之外，大多数州的保险公司可以拒绝您或收取更高费用。
• 误区：我的收入太高，不符合 Medicaid 资格。事实：标准因州和人群而异，父母不符合资格时，孩子往往仍然符合。
• 误区：没有保险，急诊室可以拒绝接诊。事实：无论有无保险，医院急诊科都必须对任何急症患者进行筛查并使其病情稳定。

一份实用的全年计划

把医疗保险当作每年的例行事务来管理，而不是等账单寄来时才当作危机处理，效果最好。下面的计划适用于即将年满 65 岁的人、已经参加 Medicare 的人、参加 Medicaid 的人，以及正在帮助父母或孩子的人。请根据您自己的情况调整；任何一步不清楚时，都可以求助您所在州的 SHIP，这项帮助是免费的，咨询员也不销售保险。

如果您即将年满 65 岁，请在生日前大约六个月开始准备。弄清楚您是否会被自动登记参保，询问雇主其保险如何与 Medicare 配合，列出您的医生和药物，并在日历上标出您的首次参保期和 Medigap 开放参保期。第一年做出的决定会影响您此后多年的选择。

• 1 月至 3 月：检查新的计划年度是否正确开始、您的药物是否按预期价格承保、您的卡是否可用；如果您参加的是 Medicare Advantage 且不满意，这是可以更换一次计划的时间段
• 春季：预约年度健康检查以及任何到期的筛查或疫苗
• 夏季：更新您的用药清单，并查看您是否可能符合 Extra Help 或 Medicare Savings Program 的资格
• 9 月：阅读您计划的年度变更通知（Annual Notice of Change）
• 10 月 15 日至 12 月 7 日：用您目前的用药清单，在 Medicare Plan Finder 上比较各个计划
• 全年：按时回复 Medicaid 续保信件，及时更新地址，并在截止日期前对拒绝决定提出申诉

本主题的所有指南

• Original Medicare（传统联邦医疗保险，A 部分和 B 部分）：从噪音中筛出证据
• Medicare Advantage（联邦医疗保险优势）计划：已发布指南支持什么
• Part D 与 Extra Help（额外补助）：从噪音中筛出证据
• Medicare 参保期：从噪音中筛出证据
• Medigap（补充医疗保险）保单：证据究竟怎么说
• Medicaid（医疗补助）资格的证据，不夸大其词
• 关于儿童 CHIP 保险，指南究竟怎么说
• Medicare 健康访视：从噪音中筛出证据
• 双重资格的证据，不夸大其词
• Medicare 和 Medicaid 申诉：从噪音中筛出证据

常见问题

Medicare 和 Medicaid 有什么区别？

Medicare 是联邦医疗保险，主要面向 65 岁及以上人士，以及部分患有残障、终末期肾病或 ALS 的较年轻人士，与收入无关。Medicaid 是联邦与州联合项目，面向收入有限（某些情况下还要求储蓄有限）的人群。Medicaid 的规则因州而异。有些人两者都符合，被称为双重资格（dual eligible）人士。

如果我 65 岁时仍在工作，必须参保 Medicare 吗？

不一定。如果您或您的配偶享有基于现职工作的团体健康保险，您也许可以推迟参保 Part B 而不被罚款，之后在特殊参保期参保。具体规则取决于雇主的规模。COBRA 和退休人员保险不算数。请在您的首次参保期结束之前，向雇主和 Social Security 询问清楚。

我应该选择 Original Medicare 还是 Medicare Advantage？

这取决于您的医生、药物、健康状况和预算。Original Medicare 允许您看任何接受 Medicare 的医疗服务提供者，但除非您加购 Medigap，否则没有自付费用上限。Medicare Advantage 计划设有每年上限，并且常有额外福利，但通常有网络限制并要求事先授权。请在 Medicare Plan Finder 上比较两者，并向您所在州的 SHIP 寻求免费帮助。

Medicare 支付养老院费用吗？

Medicare 承保在专业护理机构的短期住宿，用于符合条件的住院之后的康复等护理。它不支付长期看护费用，即洗澡、穿衣等日常活动方面的帮助。这类护理通常由 Medicaid、长期护理保险或个人储蓄来支付。

我什么时候可以更换 Medicare 计划？

所有 Medicare 参保人都可以在开放参保期（10 月 15 日至 12 月 7 日）更换计划，变更从 1 月 1 日起生效。如果您参加的是 Medicare Advantage 计划，还可以在 1 月 1 日至 3 月 31 日之间更换一次计划或回到 Original Medicare。特殊参保期允许在发生某些事件后进行变更，例如搬家或失去其他保险。

在 Part D 下我需要为处方药付多少钱？

这取决于您的计划和您的药物，但承保的 Part D 药物每年的自付费用现在设有上限。该上限在 2025 年为 $2,000，并每年调整。承保的胰岛素一个月用量的费用不超过 $35。如果您的收入有限，Extra Help 可以进一步降低您的保费、免赔额和定额自付费用。

我怎么知道自己是否符合 Medicaid 资格？

请查看您所在州的规则，因为资格标准各不相同。在扩大 Medicaid 的州，65 岁以下的成年人收入不超过联邦贫困线的 138% 即可符合资格；在所有州，儿童、孕妇、老年人和残障人士都可能根据其他规则符合资格。您可以随时通过您所在州的 Medicaid 机构或 HealthCare.gov 申请，它们会告诉您是否看起来符合资格。

我的孩子没有保险，我有哪些选择？

即使您不符合资格，您的孩子也可能符合 Medicaid 或 CHIP 的资格，因为儿童的收入上限通常更高。CHIP 以低费用或免费的方式承保体检、疫苗、看医生、处方药、牙科和视力护理以及住院治疗。您可以随时通过您所在州的机构、HealthCare.gov 申请，或致电 Insure Kids Now：1-877-543-7669。

如果 Medicare 或我的计划拒绝承保，我该怎么办？

阅读通知，找到拒绝理由和截止日期，然后按照说明以书面形式提出申诉。对于 Original Medicare，您有自收到 Medicare Summary Notice 起 120 天的时间；对于 Medicare Advantage 和 Part D 计划，有自决定之日起 65 天的时间。请医生写一封支持信；如果等待可能严重损害您的健康，请要求快速申诉。

我可以在哪里获得有关 Medicare 的免费、公正的帮助？

您所在州的 State Health Insurance Assistance Program（SHIP，州健康保险援助计划）提供免费的一对一咨询，咨询员是经过培训、不销售保险的工作人员和志愿者。您也可以随时致电 1-800-MEDICARE（1-800-633-4227），或使用 Medicare.gov 上的工具。有关 Medicaid 和 CHIP 的问题，请联系您所在州的 Medicaid 机构或 HealthCare.gov。

何时咨询医生

保险问题绝不应耽误就医。如遇胸痛、突然无力或麻木、说话困难或严重呼吸困难等医疗急症，请拨打 911；Medicare 和 Medicaid 承保急诊，Medicare Advantage 计划无论在网络内外都必须承保急诊，而且无论有无保险，急诊室都必须对任何人进行筛查并使其病情稳定。如果出现新的症状或症状加重，请及时看医生，不要等到健康检查时才处理；如果您负担不起某种药物，请在停药之前告诉您的医生或药剂师。如发生药物过量或误吞，请致电 Poison Control（毒物控制中心）：1-800-222-1222。如有保险问题，请致电 1-800-MEDICARE（1-800-633-4227）或您所在州的 State Health Insurance Assistance Program（州健康保险援助计划）。

信息来源

• Medicare.gov — Parts of Medicare
• Medicare.gov — Understanding Medicare Advantage Plans
• Medicare.gov — How Medicare drug coverage works
• Medicare.gov — When does Medicare coverage start?
• Medicare.gov — What's Medicare Supplement Insurance (Medigap)?
• Medicare.gov — Appeals
• Medicare.gov — Medicare Savings Programs
• Medicaid.gov — Eligibility
• Medicaid.gov — Children's Health Insurance Program (CHIP)
• CMS — Dual Eligible Beneficiaries under Medicare and Medicaid

本页是如何编写的

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