Creencias populares sobre Remisiones y autorización previa y lo que realmente se ha publicado
Remisiones y autorización previa: lo que la gente suele entender mal, comparado con lo que dicen las recomendaciones publicadas en EE. UU.
Saltarse un paso obligatorio puede dejarlo con la factura completa, y conocer sus derechos marca la diferencia entre esperar y reclamar.
Puntos clave
- Remisión: los planes HMO por lo general exigen una de su médico de atención primaria antes de ver a un especialista; muchos planes PPO no
- Autorización previa: aprobación de la aseguradora necesaria por adelantado para algunas pruebas, procedimientos y medicamentos
- El cambio más útil: Pregunte en el consultorio de su médico si se necesita una remisión o autorización previa, y si ya se envió.
- El error más común: Pedir cita con un especialista antes de consultar las reglas de remisión de su plan.
- Consulte a un médico si se aplica a usted alguna de las señales indicadas en “Cuándo hablar con un médico” más abajo.
Lo que realmente dicen las recomendaciones
Antes de las correcciones, las cifras publicadas. Todo lo que sigue se compara con ellas.
| Medida | Cifra |
|---|---|
| Remisión | los planes HMO por lo general exigen una de su médico de atención primaria antes de ver a un especialista; muchos planes PPO no |
| Autorización previa | aprobación de la aseguradora necesaria por adelantado para algunas pruebas, procedimientos y medicamentos |
| Si se la niegan | tiene derecho a una apelación interna y, si no prospera, a una revisión externa independiente |
| Explanation of Benefits (EOB, Explicación de Beneficios) | un estado de cuenta de su aseguradora que muestra lo que se facturó, lo que se pagó y lo que usted podría deber; no es una factura |
| Solicitudes urgentes | pueden revisarse en un plazo más rápido (acelerado) |
En qué se equivoca la gente
Cada uno de estos es popular. Ninguno coincide con las recomendaciones.
- Pedir cita con un especialista antes de consultar las reglas de remisión de su plan
- Suponer que el silencio significa aprobación, ya que las solicitudes sí se pierden
- Aceptar una negativa sin preguntar por qué y si conviene apelar
- Pagar una factura antes de que llegue la EOB
Qué hacer en su lugar
- Pregunte en el consultorio de su médico si se necesita una remisión o autorización previa, y si ya se envió
- Guarde los números de referencia, las fechas y los nombres de las personas con quienes habla
- Compare cada factura con su EOB antes de pagar, y pregunte por cualquier cosa que no coincida
- Avise a su médico si los síntomas empeoran mientras espera, ya que eso puede cambiar la urgencia
Lo que realmente es incierto
Las recomendaciones cambian, y cambian porque cambia la evidencia. Las cifras anteriores reflejan las guías vigentes en EE. UU. de los organismos indicados al pie de esta página; si esos organismos revisan su postura, lo que dicen ellos es lo que debe seguirse, no esta página.
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Cuándo hablar con un médico
No espere una aprobación o una cita con el especialista si los síntomas empeoran de forma marcada: dolor nuevo o que aumenta, sangrado, pérdida de peso o cualquier cosa que le asuste. Comuníquese con su médico el mismo día, y llame al 911 ante una emergencia, que nunca requiere autorización previa.
De dónde proviene esto
- HealthCare.gov — Referral
- HealthCare.gov — Preauthorization
- HealthCare.gov — Appealing a health plan decision
Cómo se elaboró esta página
Cada cifra, recomendación y advertencia de esta página se toma de las guías indicadas en De dónde procede. Nada de lo que aparece aquí se deduce, resume ni generaliza más allá de lo que publican esos organismos: cuando dan una cifra, es su cifra, y cuando no dicen nada, nosotros tampoco. Las páginas se regeneran cada vez que cambia el registro de origen. La revisión de un profesional clínico identificado, cuando se ha realizado, aparece al principio de la página junto con la fecha.
Aviso médico
Este artículo es información general, no consejo médico. No puede tener en cuenta sus antecedentes, medicamentos ni circunstancias personales. Hable siempre con su médico, farmacéutico u otro profesional de la salud calificado antes de hacer cambios que afecten su tratamiento, y nunca deje de buscar atención médica por algo que haya leído aquí. En una emergencia, llame al 911.
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