Part D 与 Extra Help（额外补助）：从噪音中筛出证据

要点总结

• 如何获得 Part D: 通过独立的药物计划，或包含药物保险的 Medicare Advantage 计划
• 年度上限: Part D 药物自付费用每年设有上限；2025 年为 $2,000，并每年调整
• 最有用的一项改变： 每年秋季使用 Medicare Plan Finder，按您确切的药品清单比较计划.
• 最常见的错误： 首次符合资格时在没有其他合格保险的情况下不参加 Part D.
• 出现以下情况请就医 您符合下方“何时咨询医生”中的任何一种情况。

它是什么

Medicare 处方药保险（Part D），以及为收入和资产有限的人降低药费的 Extra Help 计划。 它属于 Medicare 与 Medicaid。 下表列出了指南实际依据的数据。

数字汇总

有帮助的做法

以下建议直接来自本页底部引用的指南。

• 每年秋季使用 Medicare Plan Finder，按您确切的药品清单比较计划
• 如果收入有限，通过 Social Security（社会保障局）申请 Extra Help
• 询问 Medicare Prescription Payment Plan（处方药付款计划），把药费分摊到全年
• 询问药剂师仿制药或优先等级的药物是否适合您

应避免的做法

其中一些说法流传甚广，这正是它们出现在这里的原因。

• 首次符合资格时在没有其他合格保险的情况下不参加 Part D
• 年复一年留在同一计划中，却不核查您的药物费用
• 未与医生沟通就因费用停药

深入了解

Part D 是 Medicare（联邦医疗保险）中支付您在药房配取的处方药费用的部分。与 A 部分和 B 部分不同，它只通过经 Medicare 批准的私人计划提供：要么作为与传统 Medicare 搭配的单独药物计划，要么包含在 Medicare Advantage（联邦医疗保险优势）计划中。每个计划都必须符合联邦标准，但各自设定保费、免赔额、承保药物清单和药房网络，因此同一种药在不同计划之间的费用可能相差很大。

每个计划都有一份处方集（formulary），即其承保的药物清单，通常按等级排列。较低等级通常包括定额自付费用较少的仿制药，而较高等级包括定额自付费用或共同保险较高的品牌药和特殊药物。计划还可以采用事先授权、阶梯疗法（即先试用价格较低的药物）以及数量限制。了解您的药物在处方集中的位置，是估算费用的关键。

近期联邦法律的变化使 Part D 更加可预测。现在有一个年度上限，限制您为承保药物支付的自付费用；Medicare 处方药付款计划（Medicare Prescription Payment Plan）让您可以把这些费用分摊到全年按月支付，而不必在药房一次性支付大笔款项。与社会安全局（Social Security）共同管理的 Extra Help（额外补助）为收入和储蓄有限的人进一步降低保费和定额自付费用，而且现在覆盖的人比以前更多。

体征和症状

• 药房告诉您某种药物不在您计划的处方集中
• 年初在达到免赔额之前，在药房收到一大笔账单
• 收到通知，说明某种药物需要事先授权，或您必须先试用另一种药物
• 因为费用问题而漏服药物或掰开药片，好让处方药用得更久
• 年度变更通知（Annual Notice of Change）显示您的药物被调到更高等级

病因和风险因素

• 您服用药物的数量和种类，尤其是品牌药和特殊药物
• 您使用哪家药房，因为优选药房的收费可能更低
• 您的收入和储蓄，这决定您是否有资格获得 Extra Help
• 您首次具备资格时是否拥有可信药物保险（creditable drug coverage）
• 计划处方集、等级和保费的年度变化

如何核实

判断 Part D 计划最可靠的方法，是把您确切的药物、剂量和药房输入 Medicare 计划查找工具（Medicare Plan Finder），它会估算每个计划的全年总费用，包括保费和您在柜台支付的金额。由于处方集和价格会变化，请每年秋季重复这一步骤，并保存一份打印或电子版的比较结果。

要了解您是否有资格获得 Extra Help，您可以通过社会安全局在线、通过电话或亲自申请。申请时会审查您的收入以及某些资产（例如银行账户和投资），但不包括您的住房、汽车或个人物品。如果您已经拥有全额 Medicaid（联邦医疗补助）、补充保障收入（Supplemental Security Income）或 Medicare 储蓄计划（Medicare Savings Program），您会自动符合资格，并应收到一封确认信。

治疗和支持选择

按总费用选择计划

如果您的药物处于高等级或需要事先授权，保费低的计划总体上可能花费更多。请根据您实际的用药清单比较预估的全年总费用，查看您常用的药房是否为优选药房，并看看对于需要长期服用的药物，邮购是否能省钱。当几个计划费用相近时，星级评分可以帮助您做出选择。

申请 Extra Help

Extra Help 会降低或免除 Part D 保费和免赔额，并为承保药物设定较低的固定定额自付费用。它不是一张单独的卡，而是通过您的 Part D 计划发挥作用。获得 Extra Help 的人也可以比其他人更频繁地更换药物计划。限额每年都会调整，所以即使您过去被拒绝过，也请再次申请。

使用处方药付款计划

Medicare 处方药付款计划让您通过计划按月账单支付自付药费，而不是在药房一次性付清。它不会降低您应付的总额，但可以让费用高昂的月份变得可以承受。当您在年初面临高额费用时，它往往最有帮助。请向您的计划询问如何选择加入。

申请例外

如果您的药物不在处方集中，或处于您负担不起的等级，您或您的医生可以向计划申请例外。您的医生通常需要说明为什么其他承保药物对您无效或可能对您造成伤害。如果计划拒绝，您可以申诉；如果等待可能损害您的健康，您可以要求快速决定。

预防

• 除非您拥有可信药物保险，否则请在首次具备资格时加入 Part D
• 保留雇主计划每年寄来的确认您的保险属于可信保险的信件
• 每年秋季根据您当前的用药清单比较各个计划
• 在医生开新处方之前，告诉医生您对费用的顾虑
• 尽可能使用同一家药房，以便药房检查药物相互作用

日常生活

在日常生活中，当您的医生、药剂师和计划对您的用药情况掌握一致时，Part D 的效果最好。请保持一份最新的用药清单，并在就诊时带上。开新药时，请询问它是否在您计划的处方集中，以及仿制药或较低等级的药物是否同样有效。药剂师通常可以当场查询承保情况，并建议一些替代药物供您与医生讨论。

如果您在药房遇到承保问题，请向药剂师索取计划的书面通知，其中说明您有权要求作出承保决定。当您加入新计划或计划的处方集发生变化时，计划通常必须为您已在服用的药物提供短期过渡供应。这让您有时间与医生一起换药，或申请例外。

针对特定人群

糖尿病患者

在 Part D 下，承保胰岛素一个月用量的费用不超过 $35，而且免赔额不适用于胰岛素。与传统胰岛素泵一起使用的胰岛素则由 Part B 承保，同样设有上限。其他糖尿病药物和用品按计划的常规等级计费，因此比较计划时请一并查看。

低收入人士

对于许多收入和储蓄不多的人来说，Extra Help 可以让 Part D 几乎免费。州健康保险援助计划（SHIP）的顾问可以帮助您申请，并查看您是否还符合 Medicare 储蓄计划的资格，该计划也可以帮助支付 Part B 费用。

拥有雇主或退伍军人事务部（VA）保险的人

如果您通过工作、工会或 VA 获得的药物保险属于可信保险，即预计支付金额至少与标准 Part D 相当，您可以推迟加入 Part D 而不受罚款。请保留说明这一点的通知，因为您日后可能需要出示。

可以问医生的问题

• 这种药物在我计划的处方集中吗？属于哪个等级？
• 有没有对我同样有效的仿制药或价格更低的药物？
• 这个处方需要事先授权或阶梯疗法吗？
• 如果我的计划不承保这种药物，您能支持我的例外申请吗？
• 我的药物中有没有不再需要的，可以安全停用？
• 这种药物改为 90 天用量或邮购是否安全？

更多问题解答

什么算是可信药物保险？

可信保险是指预计平均支付金额至少与标准 Medicare 药物保险相当的药物保险。雇主、工会、VA 以及其他一些计划每年都会告知会员其保险是否属于可信保险。如果属于，您可以推迟加入 Part D 而不会被收取延迟参保罚款，但请保留通知作为证明。

Part D 延迟参保罚款是如何计算的？

罚款根据您首次具备资格后没有 Part D 或其他可信保险的完整月数计算。只要您拥有 Medicare 药物保险，罚款就会一直加在您的月保费上。符合 Extra Help 资格的人无需支付这笔罚款。

如果我现在不服用任何药物，还需要 Part D 吗？

许多人仍会加入一个低价计划，因为健康状况可能很快变化，而且如果日后才加入，可能会被收取延迟参保罚款。Part D 还能保护您免于为一种新的昂贵药物支付全价。请把年度保费与这种风险进行权衡，并记住您只能在规定的时间加入。

我可以用药物折扣卡代替 Part D 吗？

折扣卡和药房折扣项目有时可以降低单一仿制药的价格，但它们不是保险，不能保护您免受高额费用。用它们购买的药物通常不计入您的 Part D 免赔额或年度上限。它们不属于可信保险，因此依赖它们可能导致延迟参保罚款。

Extra Help 会影响我的其他福利吗？

Extra Help 不会减少您的社会安全福利。在其他联邦项目中，它的价值一般不计入收入。它也不能从您的遗产中追回。如果您不确定它与您获得的其他援助如何相互影响，请咨询 SHIP 顾问或社会安全局。

如果我的计划不再承保我服用的某种药物怎么办？

对于大多数处方集变化，计划必须提前通知，年度变更通知会列出下一年的变化。您可以向医生询问替代药物、申请例外，或在开放参保期内更换计划。如果某种药物因安全原因被移除，计划可能会更快采取行动。

相关主题

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接下来去哪里

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• Part D 与 Extra Help（额外补助）入门：从哪里开始
• Part D 与 Extra Help（额外补助）——参考条目
• Medicare 与 Medicaid：完整指南
• Medicare 参保期：从噪音中筛出证据
• Medigap（补充医疗保险）保单：证据究竟怎么说

何时咨询医生

如果您买不起某种处方药，请在停药之前告诉您的医生或药剂师，因为突然停用某些药物是危险的。遇到医疗急症请拨打 911；如服药过量，请拨打 Poison Control（毒物控制中心）1-800-222-1222。

信息来源

• Medicare.gov — How Medicare drug coverage works
• Medicare.gov — Help with drug costs

本页是如何编写的

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医疗免责声明

本文为一般信息，并非医疗建议。它无法考虑您的个人病史、用药或具体情况。在做出任何影响治疗的改变之前，请务必咨询您的医生、药剂师或其他合格的医疗专业人员，切勿因在此读到的内容而延误就医。紧急情况下，请拨打 911。